O Periodonto

EM OBRAS!!!!!!
breve estará completo.Grato pela visita.


O periodonto se refere às estruturas que circundam os dentes e divide – se didaticamente em periodonto de proteção e periodonto de sustentação.
A gengiva representa o periodonto de proteção, enquanto que o periodonto de sustentação compreende o cemento radicular, o osso alveolar e o ligamento periodontal.


A gengiva e o palato duro compreendem a mucosa mastigatória; o dorso da língua, a mucosa especializada sendo que o restante da boca é recoberto pela mucosa de revestimento.


Gengiva – Periodonto de Proteção

Tecido localizado ao redor dos dentes, limitados na porção coronal, ou coronária, pela margem gengival, col e papila, e apicalmente, pela linha muco – gengival.
Macroscopicamente, a gengiva no sentido coroa – raiz, apresenta a porção marginal (gengiva marginal livre) e a região inserida (gengiva inserida). Em aproximadamente 50% da população encontramos a ranhura gengival, separando a gengiva marginal livre da gengiva inserida. Esta ranhura tende ao desaparecimento com o avançar da idade.

Histologicamente é revestida por um tecido epitelial paraqueratinizado ou ortoqueratinizado, denominado de epitélio oral ou externo (EO). Denomina – se paraqueratinizado, quando a camada córnea do epitélio contém restos de núcleos. É o mais espesso dos epitélios encontrados no periodonto, apresentando diversas camadas celulares, com suas células unindo – se entre si, através de desmossomos (hemi – desmossomo de uma célula com hemi – desmossomo de outra célula).
Outro epitélio existente é o do sulco gengival (ES). Trata – se de um epitélio pavimentoso não estratificado, fino, delgado, com poucas camadas celulares. Apresenta permeabilidade e espaço intercelular amplo.
O terceiro epitélio encontrado no periodonto é o epitélio juncional.(EJ). Este epitélio é o responsável pela aderência epitelial (parte média) ao esmalte. A porção mais apical deste epitélio é a responsável pela renovação celular, enquanto que a parte mais coronária, que termina no fundo do sulco gengival é a responsável pela descamação. Este epitélio, embora fino (apresenta de três células a 20 camadas celulares), é altamente resistente aos esforços mastigatórios apresentando grande elasticidade, poder regenerativo e menor quantidade de desmossomos unindo as células.
A aderência epitelial ocorre por ação direta dos hemi – desmossomos do epitélio juncional sobre o esmalte.
A união tecido epitelial com tecido conjuntivo ocorre através de hemi – desmossomos dos epitélios com fibrilas de ancoragem do tecido conjuntivo.
Exatamente na direção do epitélio juncional, onde se acha a aderência epitelial, encontra – se a ranhura gengival que separa a gengiva marginal livre, da gengiva inserida.

A renovação celular dos epitélios ocorre através de um processo de equilíbrio entre a camada basal e a cama mais superficial – córnea. Uma célula da camada basal se divide por mitose em duas células, chamadas de células - filhas (CF), enquanto outra célula (velha - CV) da camada basal migra através das demais camadas (granulosa e espinhosa) até chegar à camada córnea. Ao chegar à superfície, recebe o nome de queratinócito, que representa aproximadamente 90% do total celular. Durante o processo de esfoliação, a célula vai perdendo seus componentes e transforma – se em ortoqueratina (somente membrana celular) ou paraqueratina (resto de núcleos celulares). Este processo de formação / descamação é chamado de turn – over, demorando em média de 12 dias no epitélio oral ou externo, e de 1 a 6 no epitélio juncional. Este processo apresenta maior atividade durante o dia e menor à noite.


As outras células presentes no epitélio oral são: melanócitos; células de Langerhans; células de Merkel e células inflamatórias.
Os melanócitos são células que apresentam grânulos de melanina, localizados principalmente na camada basal, na interface com o tecido conjuntivo. São os responsáveis pela coloração gengival, assim como as manchas negras na pele.
As células de Langerhans, aparentemente estão ligadas ao processo imunológico inicial do organismo, reagindo com os antígenos (produtos bacterianos e outros corpos estranhos).
As células de Merkel parecem desempenhar função sensorial, enquanto que as células de defesa acham – se presentes mesmos em casos de gengiva clinicamente sadia, como se estivessem desempenhando a função de primeira linha de defesa contra a constante colonização bacteriana que se acha sempre em tentativa de formação. Estas células de defesa acham – se presentes principalmente no epitélio juncional e abaixo dele, no tecido conjuntivo.

Tecido conjuntivo:
É conhecido também como córion ou lâmina própria e corresponde à maior parte da unidade gengival. Seus principais constituintes são as fibras colágenas que correspondem a aproximadamente 60% do volume de tecido conjuntivo, vasos, nervos e matriz (substância fundamental amorfa) que representam aproximadamente 30 a 35% do volume e fibroblastos (5-10%). Dentre as demais células presentes no tecido conjuntivo, devemos citar os mastócitos, macrófagos e células de defesa.
Os fibroblastos são os responsáveis pela produção de uma variedade de fibras existentes no tecido conjuntivo além de participar da síntese de formação da matriz do tecido conjuntivo.
As fibras presentes no tecido conjuntivo são: as colágenas; as elásticas (associadas aos vasos sangüíneos); reticulares (presentes na interface tecido conjuntivo / epitélio) e oxitalânicas (função desconhecida).
As fibras colágenas são as fibras predominantes do tecido conjuntivo, de aspecto estriado e que representam o grupo das fibras gengivais dispostas em feixes e nomeadas de acordo com a direção e posição que se localizam. Os principais grupos são: circulares; dentogengivais; dentoperiosteais, grupo da crista, crestogengivais e trans-septais.
As circulares acham – se dispostas ao redor da raiz em forma de braçadeira. Sua suposta função é de tracionar os tecidos gengivais para próximo da raiz, impedindo a invasão de microorganismos e outros corpos estranhos.
As dentogengivais inserem – se no cemento radicular logo abaixo da linha cemento esmalte e vão em direção ao tecido gengival. Também parecem tracionar o tecido gengival para próximo do dente.
As dentoperiosteais inserem – se no cemento e no periósteo, impedindo que ocorra a giroversão dentária.
As fibras trans-septais unem os dentes adjacentes passando por sobre o septo ósseo. Estas fibras têm como particularidade, estarem sempre presentes sobre o tecido ósseo, mesmo em casos de doença avançada. Por isto, sua função parece ser de tentar impedir a progressão da doença periodontal para os tecidos mais profundos.

Aspectos clínicos de normalidade:
De maneira geral, a gengiva apresenta cor rósea – coral opaco (o brilho se deve à presença da saliva), podendo apresentar pigmentação por melanina. Seu aspecto de textura é liso tanto na gengiva marginal como na inserida, sendo que a gengiva inserida pode apresentar aspecto de casca de laranja. Apresenta forma festonada ao redor dos dentes, consistência firme e fixa. A margem gengival acha – se localizada ligeiramente acima da linha cemento – esmalte. Dentro da normalidade clínica, não apresenta edema, ulcerações, sangramento ou eritemas.


A gengiva marginal livre tem altura variável de 0,5 a 1,0 mm e é responsável pela parede mole do sulco gengival. Na sua continuidade ao espaço interdental, forma as papilas interdentárias ou interproximais.
O sulco gengival localiza – se ao redor do dente e é limitado pela superfície dental, pela parede da gengiva marginal livre voltada para o dente (vertente dentária) e apicalmente pela aderência epitelial do epitélio juncional (coincide com ranhura gengival).
A profundidade clínica saudável do sulco gengival é em média de 0,5 mm, com variações que vão de 0,1 a 2,0 mm, com ausência clínica de inflamação, e dependendo do tipo físico e localização dentária. Clinicamente não encontramos pessoas que não tenham sulco gengival.
O sulco gengival, assim como o COL (união epitelial das papilas vestibulares e linguais / palatinas), apresenta na sua parede mole um epitélio pavimentoso estratificado não queratinizado, com poucas camadas de células, ou seja, delgado, com amplo espaço inter celular e, por isso, com grande permeabilidade. Por estas características, somadas com a dificuldade de remoção da placa bacteriana de suas superfícies, torna – se juntamente com o col, os locais preferenciais para a instalação e desenvolvimento da doença periodontal. Quando na presença de doença, o sangramento ocorre devido às ulcerações sofridas no epitélio destas estruturas, deixando exposto o córion gengival (tecido conjuntivo).

A gengiva inserida é contínua com a gengiva marginal livre, em direção à linha muco gengival. É firme, resiliente e fortemente aderida ao osso. Sua presença em maior ou menor quantidade não está relacionada com a suscetibilidade do periodonto em desenvolver a doença ou não. Ou seja, o que determina a presença e desenvolvimento da doença, são os fatores intrínsecos do paciente (grupo de risco, condições de higiene, hereditariedade) e os patógenos associados a ela.A faixa de gengiva inserida tende a aumentar com a idade.


Variações de Normalidade:

Aspectos morfológicos e macroscópicos ocorrem nos tecidos gengivais fazendo com que aparências variadas possam surgir na coloração, forma, textura, volume e altura.
A presença de melanina em pessoas melanodermas (afro – descendentes) faz com que a gengiva passe da coloração róseo – coral para uma coloração negra / amarronzada. A melanina encontra – se na camada basal do epitélio, na interface com o tecido conjuntivo.

Pacientes idosos podem apresentar dentes com exposição radicular. Isto ocorre devido a alguns fatores: senilidade; trauma contínuo de escovação (podendo ocorrer em qualquer faixa etária); contínua aposição de cemento celular no terço apical radicular, na tentativa de se manter a dimensão vertical.
Presença do aspecto de casca de laranja é observado em cinqüenta por cento dos pacientes, indicando: quantidade de colágeno presente no tecido conjuntivo; e quantidade de cristas epiteliais invaginando para dentro do tecido conjuntivo. Sabe – se que existem duas teorias para esta característica anatômica:

1. Retenção do epitélio sobre o conjuntivo;
2. Aumento da superfície de contato, para melhor nutrição do epitélio.

Periodonto de Sustentação: Osso Alveolar, Cemento e Ligamento Periodontal

Osso Alveolar:
Tanto maxila quanto mandíbula, são compostos externamente por um osso maciço e cortical revestindo externamente estas estruturas anatômicas (3), seguidos de um osso esponjoso ou trabeculado em seu interior (2) e que termina nos alvéolos dentários ou osso alveolar (1) propriamente dito.
O trabeculado ósseo varia de acordo com a atividade mastigatória. Portanto, se o paciente apresenta o hábito de mastigar mais de um lado do que de outro, provavelmente apresentará trabéculas pequenas e em grande quantidade no lado de maior atividade e trabéculas maiores e em menor número do lado oposto.
O osso alveolar, quando examinado em crânio seco, apresenta em sua superfície ou parede, uma série de perfurações. Esta aparência pode ser encontrada sob a denominação de lâmina crivada ou lâmina cribiforme.
Estas perfurações existem para permitir a passagem de artérias, veias e nervos, fazendo anastomoses entre o ligamento periodontal e artérias, vasos e nervos maiores, e são chamadas de canais de Wolkman.
O canal de Wolkman, quando visto ao microscópio, apresenta um osso de aspecto lamelar, bem arranjado e é chamado de ósteon. Quando se enxerga o ósteon com um vaso sangüíneo presente, este conjunto é conhecido por sistema de Harvers ou Sistema Harversiano.
O alvéolo dental é formado durante a erupção dentária e só existe na presença do dente.
Comentário: embora o osso seja rico em material inorgânico, ele é uma estrutura altamente plástica e maleável, cujas modificações ocorrem por episódios de reabsorções seguidas de neo – formações.

Cemento radicular:
Substancia de origem mesodérmica que reveste a raiz, semelhante ao osso, e menos mineralizado que a dentina e o esmalte. Apresenta de 45 a 50% de substâncias inorgânicas, especialmente o fosfato de cálcio. O restante é constituído de colágeno e mucopolissacarídeos. Recebe nutrição através do ligamento periodontal.
O cemento radicular apresenta duas variações: o cemento acelular ou primário, que acha – se localizado nos dois terços cervicais, e o cemento secundário ou celular, que só é formado quando o dente entra em contato oclusal.
O cemento acelular apresenta aspecto lamelar, demonstrando certa arquitetura uniforme composta por linhas incrementais devido a contínuas deposições de novo tecido através dos cementoblastos localizados no ligamento periodontal e próximos à raiz dentária.
O cemento do tipo celular, forma – se a partir do momento em que o dente entra em oclusão, e por conter células isoladas em seu interior é menos mineralizado que o acelular. Sua arquitetura é desarranjada.
Ambos servem para ancoragem dentária ao alvéolo, através de fibras colágenas que se inserem nestes, até osso alveolar através de fibras colágenas do ligamento periodontal denominadas de fibras de Sharpey. Além disso são reparadores de traumatismos radiculares.
Entretanto, a cemento celular apresenta ainda a propriedade de manter a dimensão vertical, através de contínuo depósito no ápice dental, compensando os desgastes das cúspides através da oclusão.
Na maioria dos casos o cemento chega a se sobrepor ao esmalte dentário na linha cemento – esmalte (60 a 65% dos casos). Porém muitas vezes pode ficar aquém do esmalte (5 a 10%), deixando parte da dentina exposta. Nestes casos, muitos pacientes reclamam da sensibilidade cervical com gelados e frutas ácidas. O esmalte coincidindo exatamente com o esmalte representa aproximadamente 30% das situações.
Comentário: quando realizamos procedimentos de raspagem corono – radicular, muitas vezes expomos a dentina, causando hipersensibilidade dentária.

Ligamento periodontal:
É o componente de sustentação que promove a união do dente ao alvéolo. Esta sustentação ocorre através da inserção. Inserção é o termo utilizado para as fibras colágenas que estão em íntimo imbricamento com o osso alveolar e com o cemento radicular.
Estas fibras são denominadas fibras de Sharpey e se inserem tanto em osso, como em cemento celular e acelular.
Vistas em microscopia, as fibras responsáveis pela inserção arranjam – se de forma mais espessa e menor quantidade no osso, e maior quantidade com menor calibre nos cementos. Ou seja, imaginado uma árvore, a parte voltada para o osso seria o tronco principal e a parte do cemento seriam os ramos e galhos superiores.

Um detalhe anatômico interessante é que as fibras antes de se inserir ao osso sofrem processo de mineralização de sua superfície, num processo de fusão entre tecidos diferentes (colágeno / osso). Isto não ocorre lado da fibra na inserção ao cemento.
Devemos lembrar que a inserção, uma vez rompida pela doença periodontal, ou pela raspagem, quando se regenera é apenas de forma mínima e parcial.
Além da inserção, o ligamento periodontal tem função nutricional, levando irrigação sangüínea ao osso e ao cemento; função sensorial e proprioseptora que controla a força mastigatória e pode localizar qualquer objeto estranho em qualquer superfície dental. Com isto evita riscos de traumas e fraturas.
Outras funções do ligamento periodontal são a física, a função homeostática e a função formadora. A função física representa a manutenção do dente no alvéolo e amortecimento das forças dissipando – as pelo alvéolo. A função homeostática significa troca de metabólitos através de micro – circulação.
O ligamento periodontal, através de fibroblastos indiferenciados (células progenitoras), tem a função formadora, de síntese e de reabsorção de acordo com a demanda funcional do organismo. Portanto, estas células progenitoras têm a capacidade de diferenciar – se em fibroblastos e fibroclastos, cementoblastos e cementoclastos, osteoblastos e osteoclastos. Ou seja, têm capacidade de formar fibras colágenas, osso e cemento e eliminar as células velhas destes também.
Além das fibras colágenas, o ligamento periodontal é composto por mastócitos, macrófagos, células epiteliais (restos epiteliais de Malassez), substância fundamental, vasos sangüíneos, vasos linfáticos, cementículos, nervos, fibras elásticas e fibras oxitalânicas.
O ligamento periodontal é formado a partir da formação do germe dental, desenvolvendo – se de acordo com a erupção dentária.
As fibras colágenas ou chamadas principais estão dispostos em feixes emaranhados, porém de acordo com sua direção podemos classifica – las como do grupo da crista alveolar; horizontais; oblíquas; apicais e inter – radiculares (em dentes multi – radiculados).



ETIOLOGIA DA DOENÇA PERIODONTAL
Placa Bacteriana

A placa bacteriana é reconhecida como agente etiológico primário da doença periodontal, desde que Löe (1965) e Theilade (1966) através de experimentos clássicos (Gengivite Experimental em Humanos), comprovaram que o acúmulo de placa bacteriana induzia uma resposta inflamatória dos tecidos gengivais, e que sua remoção resultava no desaparecimento dos sinais clínicos de inflamação. Este trabalho reproduzível foi feito com um grupo de estudantes de odontologia que conseguiram através de técnicas de higiene oral e procedimentos básicos de raspagem e alisamento corono - radicular, atingir quadros clínicos de saúde gengival. Após isto, houve a supressão da higiene oral em todo o grupo e foi observado que entre o sétimo e o décimo quarto dia de acúmulo bacteriano, alguns indivíduos começaram a manifestar sinais clínicos de inflamação gengival. Aos vinte e um dias de experimento, todos os participantes haviam desenvolvido gengivite. Após isto, todos retomaram os hábitos de higiene oral e foi observado que num prazo de dez dias os sinais de inflamação haviam regredido.
Com este trabalho, os autores puderam concluir que o acúmulo bacteriano leva a uma resposta inflamatória; que alguns indivíduos são mais predispostos ao desenvolvimento da doença (demonstraram sinais inflamatórios mais cedo que o restante do grupo); e puderem coletar amostras diárias da formação da placa bacteriana, podendo assim melhor estudar e compreender a formação e maturação da placa bacteriana.
A placa bacteriana é tratada atualmente como biofilme dental. Isto se deve à semelhança que ocorre na colonização dento – bucal com situações na natureza. Para que ocorra a formação do biofilme é necessário que tenhamos um substrato rígido e viável de colonização, banhado por um meio aquoso, e a presença de microorganismos. Se tomarmos como exemplo uma pedra limpa lançada em um córrego, em breve período de tempo, esta estará recoberta por algas ou limo. Neste caso a pedra seria o substrato, o limo ou algas, os colonizadores, tudo banhado pela água. Tal situação é encontrada na boca, onde microorganismos são colonizadores, o substrato viável seriam os dentes ou próteses e a saliva, o meio aquoso.
Este princípio de fixação parece ser a forma encontrada para a sobrevivência e desenvolvimento dos colonizadores, pois, uma vez fixados, não são removidos facilmente, com exceção daqueles agregados mais recentemente e próximos à superfície, onde a fixação ainda não está completa. Haja vista como exemplo, os conduítes de água, que mesmo sofrendo ação do cloro, acaba formando uma borra principalmente nas curvas. Esta é a explicação para se entender o porquê da ação dos antibióticos sobre a doença periodontal ser tão limitada, e ao mesmo tempo, da importância de antibiótico - terapia em determinados casos de doenças sistêmicas. Ou seja, a ação destes fármacos se dá sobre microorganismos circulantes.
Aceitando-se isto como lógico, passamos a entender melhor a importância dos cuidados profiláticos em relação especial aos pacientes portadores de válvulas cardíacas pois, uma vez que a bactéria atinja a corrente sangüínea (meio líquido ou aquoso) e consiga se aderir ao artefato protético (substrato viável de colonização), a descontaminação só será possível através da remoção deste.
A placa bacteriana pode ser supra gengival ou sub gengival, e coloniza tantos tecidos moles como duros.
A boca, por apresentar características próprias como temperatura, umidade, resíduos alimentares, pH, diferentes níveis de oxigênio, ser um ambiente escuro, funciona como um excelente habitat bacteriano, permitindo que variadas espécies encontrem meios de sobrevivência. Atualmente acredita – se que cada indivíduo apresente aproximadamente de 150 a 200 espécies por boca e de 30 a 100 espécies por sítio dental colonizado. Para uma bactéria colonizar um determinado sítio, ela deverá possuir habilidade própria de adesão à superfície ou a outra bactéria pré – colonizadora compatível, competir com bactérias que já colonizaram o local, ser adaptável às condições nutricionais locais, e se multiplicar. Conforme a massa bacteriana aumenta através da multiplicação bacteriana e chegada de outras espécies, o aumento de volume e espessura causa alteração na difusão de alimentos e oxigênio. Com isto, e migrando para dentro do sulco gengival, a placa inicial, supra gengival, nutricionalmente é pouco exigente (resíduos alimentares da saliva), e que suporta oxigênio, passa a ser composta por microorganismos anaeróbios ou aeróbios facultativos, que exigem nutrientes mais complexos (sangue, restos epiteliais, material proveniente do exsudato gengival). Passa então a ser formada a placa sub gengival.
Com a transformação do sulco gengival em bolsa patológica, a doença se torna auto – sustentável caso procedimentos de higiene e terapêuticos não sejam instituídos.
As principais diferenças da placa supra gengival para a sub gengival, são : 1. Espécies diferentes de microorganismos; 2. A placa supra gengival se forma a partir da película adquirida, que é composta principalmente de glicoproteínas salivares, depositada sobre o esmalte dental e cemento radicular exposto, enquanto que a placa sub gengival se forma sobre a cutícula remanescente na raiz dental, resultante de restos epiteliais deixados pelo epitélio juncional durante sua migração para apical; 3. A placa sub gengival apresenta em sua superfície, microorganismos móveis, que não ocorrem a placa supra gengival.
Portanto, a placa sub gengival é didaticamente composta por cutícula, porção fixa e porção móvel. Isto ocorre pelo fato de que dentro da bolsa periodontal não existir a ação removedora da saliva, permitindo assim maior “liberdade” aos microorganismos.
Em determinados casos principalmente de periodontites do tipo agressiva, observamos que os pacientes apresentam pouca quantidade de placa supra gengival. Nestes casos, o que ocorre é que a boca permite uma maior proliferação de bactérias sub gengivais que são antagônicas às bactérias supra gengivais. Explicando melhor, algumas bactérias supra gengivais têm poder de sintetizar água oxigenada que agride as bactérias sub gengivais anaeróbias, e determinadas bactérias sub gengivais produzem enzimas do tipo bacteriocina que agrida bactérias supra gengivais.
A placa bacteriana agride o hospedeiro através de duas formas de ação: ação direta e ação indireta.
O mecanismo de ação direta ocorre através de subprodutos bacterianos agindo diretamente sobre os tecidos, causando a morte celular ou a intoxicação celular, impedindo a reprodução e sua regeneração. Isto ocorre através de enzimas que degradam as células (histolíticas): colagenase, hialuronidase, sulfatases e desoxiribonucleases e através do aumento da permeabilidade celular, causando com isto interferência no processo osmótico das células (amônia, gás sulfídrico, indol).
O mecanismo de ação indireta ocorre quando, o organismo na tentativa de se defender, acaba se auto – agredindo.
As células de defesa, após realizarem a fagocitose das bactérias, desintegram – nas e morrem. Com sua morte, ocorre também a desintegração destas células defensivas e ocorre a liberação de todos os componentes das bactérias e das próprias células. Com isto, os mesmos subprodutos bacterianos são liberados no meio, junto com as enzimas lisossômicas das células de defesa, aumentando assim o processo de inflamação. Com o aumento do processo inflamatório ocorrem reações imunológicas imediatas e tardias por anafilaxia local, reações citotóxicas e imunidade celular.
A placa bacteriana fixa-se sobre todas as estruturas bucais duras: esmalte, cemento radicular, próteses e outros artefatos.



A DOENÇA PERIODONTAL

A doença periodontal é uma doença inflamatória com características crônicas, multi – fatorial que se desenvolve por surtos de agudização.
Em casos de gengivite podemos ter a presença de bolsa gengival, ou falsa bolsa. Ocorre quando o epitélio juncional não migra, mas a gengiva marginal acha – se inflamada e edemaciada, aumentando de volume. A partir da remoção do agente agressor (placa bacteriana), desaparecem os sinais e a margem gengival volta à sua posição original.
A evolução da doença se traduz pelo aprofundamento do sulco gengival, transformando – se em bolsa periodontal. Isto ocorre toda vez que existe o deslocamento do epitélio juncional de sua posição original (junção amelo – cementária) em direção apical. Esta migração do epitélio juncional é chamada de perda de inserção.
A bolsa periodontal, significa a situação periodontal no momento, ou seja, se existe a atividade da doença.
A perda de inserção mostra o estado periodontal, a gravidade da situação.
A profundidade da bolsa periodontal pode ser reduzida com o tratamento periodontal; porém, a perda de inserção não é restabelecida, pelo menos na sua totalidade.
A margem gengival pode acompanhar a migração do epitélio juncional em direção apical, expondo a raiz. Neste caso, ocorre a retração ou recessão gengival.

Com finalidade didática, alguns conceitos deverão ser assimilados:
- Bolsa Periodontal, é a medida que vai da margem gengival até o fundo do sulco sondável ou bolsa, ou seja, houve migração para apical do epitélio juncional, mas devido às características fibróticas ou edema, a margem gengival permanece na altura da linha cemento esmalte;
- Retração, é a medida que vai da linha cemento esmalte até a margem gengival, ou seja, o epitélio juncional migra para apical e a margem gengival o acompanha;

- Perda de Inserção, é a somatória da bolsa periodontal e da retração, ou seja, é a medida que vai da linha amelo cementária até o fundo do sulco sondável ou bolsa.
Nestas situações acima houve a PERDA, ou seja, ocorreu migração do epitélio juncional e perda de tecido ósseo.

Ainda podemos encontrar a situação em que existe apenas o crescimento gengival em direção coronária, sem migração do epitélio juncional. Neste caso estaremos frente a Falsa Bolsa ou Bolsa Gengival.

Baseados nestes conceitos teremos uma variedade de situações gengivo – periodontais presentes na doença periodontal, quais sejam:
1. BOLSA PERIODONTAL COINCIDINDO COM PERDA DE INSERÇÃO: quando a margem gengival acha – se na altura da linha cemento esmalte e a bolsa periodontal acha – se presente;
2. RETRAÇÃO COINCIDINDO COM A PERDA DE INSERÇÃO: quando ocorre apenas a retração. Se sondarmos a margem gengival, o sulco sondável é mínimo (≤ a 0,5 mm);
3. RETRAÇÃO COM BOLSA PERIODONTAL: neste caso, a perda de inserção será a somatória da retração e da bolsa. P.ex. retração de 6 mm e bolsa de 4 mm = 10 mm de perda de inserção;
4. FALSA BOLSA OU BOLSA GENGIVAL: quando não existe perda de inserção, apenas agrandamento ou crescimento gengival (gengivite). Não ocorre migração do epitélio juncional.
5. FALSA BOLSA COM BOLSA PERIODONTAL: quando ocorre a migração do epitélio juncional, mas graças à presença de intenso edema, o inchaço dos tecidos gengivais faz com que se posicionem acima da linha cemento esmalte (ver desenho esquemático abaixo). Nestes casos, a sondagem é bastante dificultada por não haver a noção exata da localização da linha cemento esmalte.



EXAME CLÍNICO:

Deve ser feito de forma minuciosa e completa, procurando observar e analisar as condições de normalidade de todos os elementos bucais. Na fase de exame clínico, devemos dispender todo o tempo necessário para que possamos fechar de forma definitiva o diagnóstico, o prognóstico e o plano de tratamento. É extremamente desagradável perceber no meio de um tratamento, que algo passou despercebido ou não foi reconhecido. Isto implica em assumir prejuízos, não solucionar os problemas e passar a sensação de incapacidade para o paciente. Pode ser realizado através da Inspeção, que é a visualização do local, verificando: cor, tamanho, forma, contorno e textura dos tecidos bucais.
Pode ser feito também, através da Palpação, objetivando analisar glândulas parótidas, nódulos linfáticos, lábios, bochechas, palatos mole e duro, região retro molar mandibular e faringe, superfícies laterais e ventral da língua, assoalho de boca.
Sempre que algo anormal for encontrado em uma determinada área, deve – se observar a estrutura similar do lado oposto. Se ambas forem semelhantes, há grande possibilidade de serem características normais.
Dentro do exame clínico, a realização de uma profunda e exploratória Anamnese (Exame Subjetivo) é imprescindível.
O termo anamnese é de origem grega e significa recordar. Clinicamente podemos entender como a história da doença desde suas manifestações pondrômicas (manifestações que precedem o estabelecimento da doença [pré – síndrome], até o momento atual de evolução da mesma). A anamnese visa, através de interrogatório ao paciente, a obtenção de todas as informações que possam ser úteis na elaboração do diagnóstico, prognóstico, plano de tratamento e manutenção da terapia periodontal aplicada.
Nela, deverão constar anotações completas de todas as situações passadas e atuais, bucais e sistêmicas do paciente. Toda manifestação de ordem sistêmica deverá estar baseada em onde, quando, e como ocorreu; forma de tratamento recebido; nome, endereço e telefone do médico que acompanha ou acompanhou o caso.
A Queixa Principal é a razão primordial da consulta e deverá ser registrada sempre que possível com as próprias palavras do paciente. É conhecida como anamnese espontânea e resulta no histórico completo e detalhado dos sintomas da doença em toda sua evolução (história atual da doença).
O interrogatório pode se modificar de acordo com a personalidade, cultura, educação e estado emocional do paciente. O ambiente onde a anamnese é realizada deve ser calmo, isento de interrupções, de forma a manter o paciente tranqüilo e seguro. O indivíduo que procura um profissional da saúde apresenta, além do eventual problema, um componente emocional e por isto, deverá ser tratado com carinho e atenção e nunca ser mal interpretado pelo profissional.
A investigação deve ser dirigida em duas direções. A que é voltada ao Histórico Buco Dental e àquela voltada à História Médica.
A história buco dental investiga todo antecedente estomatognático ocorrido com o paciente. Deste modo, o mesmo deverá ser inquirido a respeito da erupção, desenvolvimento e perda da dentição decídua, da erupção dos dentes permanentes, tratamentos realizados, acidentes, intervenções cirúrgicas, aparelhos protéticos e ortodônticos e qualquer outro acontecimento pertinente.
Alterações de ordem geral que possam colocar em risco o paciente, ou que possam comprometer o tratamento periodontal, deverão receber atenção médica, cujo profissional saberá informar se as condições clínicas do paciente permitem a intervenção odontológica naquele momento.
A história médica investiga todos os fatos sistêmicos atuais e passados. Inclui – se neste relatório, as doenças sofridas, seqüelas de tratamentos realizados, alergia, sensibilidade a drogas (anestésicos, antibióticos, analgésicos, sedativos e medicamentos de uso tópico).
A revisão deve ser feita englobando:
- Problemas Cardíacos: angina ou enfarto, defeitos congênitos, hipo ou hipertensão, próteses cardíacas e marca passos.
- Problemas Respiratórios: tuberculose, enfisema, bronquite e asma, ritmo respiratório e alterações das vias aéreas superiores.
- Problemas Endocrinológicos: diabetes, tireóide, paratireóide, supra-renais, uso de corticosteróides.
- Problemas Hematológicos: anemia, alterações de coagulação, uso de anticoagulantes, resultado e época do último exame hematológico realizado.
- Problemas Neurológicos: disritmias, convulsões, uso de drogas anti – convulsivantes, tratamento psicoterápico, uso de tranqüilizantes, barbitúricos, anfetaminas,etc.
- Antecedentes Familiares: sempre que aparece a suspeita clínica de doença herdada, é necessário saber se os parentes consangüíneos (pais, avós tios) já tiveram qualquer doença que apresente histórico de hereditariedade (diabete, doença cardiovascular, distúrbios hemorrágicos, doenças alérgicas, etc.).
- Hábitos: com a higiene pessoal e principalmente com a higiene oral, tipo de escova, técnica utilizada, periodicidade da escovação, utilização de acessórios.
Devemos saber também sobre os hábitos bucais, hábitos profissionais e outros. Hábitos nocivos como tabaco, álcool e drogas devem ser investigados quanto ao tipo, quantidade, tempo de uso, variações e interrupções.
Em casos de avaliações médicas, o médico deverá ser informado:
- do tipo de tratamento (cirúrgico ou não);
- do tempo total do tratamento e de cada intervenção;
- do tipo de anestésico a ser utilizado (adrenérgico ou não adrenérgico);
- grau de ansiedade que o tratamento pode causar ao paciente.
Com estes dados, o médico responsável informará por escrito as condições do paciente e se o mesmo acha – se apto a sofrer a intervenção prevista, e a conduta preventiva que se fizer necessária.
O exame clínico é uma investigação minuciosa para fins de diagnóstico. Ele nos oferece uma hipótese de diagnóstico.
Em casos de situações que necessitem exames laboratórios complementares, o cirurgião dentista pode lançar mãos dos seguintes exames e seus significados (Sonis;Fazio;Lang,1985):
Hemograma: utilizado na pesquisa de anemias, leucemias, infecções bacterianas, neutropenia cíclica, endocardites bacterianas, infecções parasitárias, etc.
Coagulograma : exame para avaliação de distúrbios de sangramento. Pode indicar presença de trombocitopenia, deficiência de fatores de coagulação, se o paciente faz uso de terapia anticoagulante.
Glicose: relacionado com a bioquímica do sangue. Utilizada principalmente na detecção da diabete mellitus, quando aumentada. É utilizada também na pesquisa da acromegalia, cirrose, hepatite e nas doses elevadas de insulina.
Importante salientar que qualquer alteração de resultados laboratoriais, implica no imediato encaminhamento do paciente ao médico, não cabendo ao cirurgião dentista qualquer intervenção que não se restrinja à cavidade bucal, sob pena de estar incorrendo no exercício ilegal da profissão.
E, complementado o exame clínico, passamos para o Exame Periodontal Específico. Nele utilizamos, juntamente com os instrumentos de Exame Clínico Odontológico Geral (pinça clínica, espelho clínico e explorador), as sondas periodontais para medição da profundidade das bolsas e inspeção de furcas com envolvimento periodontal, para termos uma idéia da severidade da doença.
Este exame é conhecido como Exame Físico ou Objetivo, sendo dividido da seguinte maneira:
Visual:
Gengiva: cor, aspecto, contorno, volume, quantidade, freios e bridas, retrações, sangramento espontâneo ou à sondagem, altura do vestíbulo.
Dentes: cáries, contato frouxo, contato prematuro, coroas mal adaptadas, facetas de desgaste, restaurações mal adaptadas, tártaro ou cálculo, placa, má posição dentária e diastema.
Sondagem: envolvimento de furca, perda de inserção, profundidade de sulco e bolsa periodontal.
Digital: mobilidade dental.
A mobilidade, embora sendo um exame subjetivo, tem a importância de detectar a situação de inserção do dente ao osso. È um exame subjetivo, porque varia com a força aplicada por cada examinador. Independentemente do resultado encontrado, deverá ser anotado na ficha clínica, chamando atenção para a anormalidade presente.
A detecção da mobilidade se faz com o dente em repouso, aplicando – se ligeira pressão no sentido vestíbulo lingual ou palatino. De acordo com a amplitude do movimento que o dente fizer marca – se então a mobilidade, que costumeiramente é padronizada nos graus 1, 2 e 3.
A mobilidade deve ser feita com cabos de instrumentos para melhor visualização.

Ainda através da palpação, podemos detectar a presença de algum contato prematuro. Isto se faz com os dedos indicador e polegar colocados sobre a face vestibular dos últimos dentes, correndo em direção aos incisivos, enquanto o paciente oclui várias vezes. O dente que estiver em contato excessivo irá mostrar um deslocamento mais acentuado do que os restantes.



O exame clínico periodontal em associação aos exames complementares nos fornece o diagnóstico final.
A partir da obtenção do diagnóstico final, teremos um prognóstico da situação do paciente.

Tipos de sonda:
Basicamente a sonda de uso mais freqüente nos consultórios de periodontia, são as sondas milimetradas tipo Willians, que possuem duas pontas rombas arredondadas, calibradas em milímetros (marcações).
Estas marcações estão distribuídas em 1, 2, 3, 5, 7, 8, 9, e 10 mm. E tem a finalidade de facilitar a visualização da profundidade da bolsa, da perda de inserção e de retrações.













Nabers:
É indicada para as regiões das bi e tri furcações, quando é verificado o comprometimento desta área, no sentido horizontal e no componente vertical da furca. Apresenta forma arredondada, podendo apresentar ou não marcações. Esta sonda é ideal para pesquisar furcas mesiais e distais dos dentes superiores, pois a presença dos dentes adjacentes podem dificultar ou impedir o acesso das sondas retas.


A sonda do Sistema P.S.R. (Registro Periodontal Simplificado), foi desenvolvida por Ainamo e cols. (1982) a pedido da Organização Mundial de Saúde para avaliação da necessidade de tratamento em grupos de população numerosa. Esta sonda pode ser utilizada pelo clínico geral, permitindo um rápido e fácil diagnóstico do estado periodontal do paciente. Ela apresenta no ápice de sua parte ativa uma esfera de 0,5 mm de diâmetro. Na sua parte ativa encontra – se uma tarja preta que dista 3,5 mm da ponta e que tem um faixa de 2 mm de comprimento. Conforme a penetração da sonda (com pressão constante de 20g) e a profundidade da tarja em relação à margem gengival estará indicado o tipo de tratamento recomendado àquele paciente.
Os princípios do Índice das Necessidades de Tratamento Periodontal na Comunidade (CPITN) são assim descritos e utilizados:
- A dentição é dividida por segmentos (sextantes), sendo uma região anterior (canino a canino) e duas posteriores (pré – molares a molares) em cada arcada. Para que a necessidade de tratamento seja registrada, é necessário que dois ou mais dentes, que não serão extraídos, estejam presentes no sextante; caso haja um único dente, ele será incluído no sextante ao lado.
- A sondagem é realizada em todas as faces de todos os dentes existentes no sextante, e a medida mais severa encontrada será a medida que representará este grupo de dentes.

A sondagem:
A profundidade da bolsa periodontal é determinada através da introdução da sonda periodontal entre o epitélio da bolsa periodontal e o dente.
Deve ser realizada de forma delicada, inserindo – se o instrumento com leve pressão, procurando atingir o fundo da bolsa investigada.
Devem ser tomadas, no mínimo, três medidas por face vestibular e palatino / lingual, devendo a sonda ser inserida sempre o mais paralelamente possível ao longo eixo do dente. Com isto, evita – se as distorções para mais ou para menos na medida da profundidade. Nos espaços interproximais a tomada de profundidade torna – se dificultosa devido a presença do ponto de contato. Nestes casos, a sonda penetrará obliquamente em relação às faces vestibular e lingual / palatino, evitando o ponto de contato.
Durante sondagem, devemos observar se há presença de cálculo supra e sub gengival que poderão dificultar ou mascarar a correta sondagem. Em casos de cálculo em excesso, sua remoção se faz necessária.
Em regiões de furcas, as medidas devem ser tomadas no sentido da perda óssea horizontal (Grau I, II e III), e no sentido da perda óssea vertical (perda óssea vertical superficial ou profunda).
Envolvimento de furca Grau I é quando a perda de inserção atinge o início da furca, porém na sondagem, apenas observamos sua presença, sem que ocorra a penetração da sonda.
Grau II é quando a sonda consegue penetrar parcialmente dentro da furca, sem transpassa – la.
Em furcas de Grau III a sonda penetra de lado a lado da furca no sentido Vestíbulo / Lingual. Em molares inferiores a radiografia mostra lesão radiolúcida entre as raízes.

Portanto, poderemos ter dentes com envolvimento de furca Grau II com componente vertical superficial e Grau II com componente vertical profundo.
Assim como, poderemos também ter dentes com envolvimento de furca Grau III com componente vertical superficial, e Grau III com componente vertical profundo.
Em envolvimentos Grau I, não temos componente vertical.

Comentário: na realidade, o Componente Vertical de furca é o fator que irá determinar a manutenção ou não do dente na boca.
O componente vertical nem sempre é visível radiograficamente.

Uma avaliação completa do periodonto implica em observar os seguintes itens:
- avaliar a gengiva e diagnosticar os processos inflamatórios;
- medir a profundidade das bolsas periodontais e avaliar a perda de inserção;
- sondar as bi e tri furcações para determinar o grau de envolvimento das furcas;
- verificar a mobilidade;
- avaliar a posição dental;
- avaliar os excessos e faltas marginais de próteses e restaurações;
- determinar a quantidade e localização de cálculos e placa bacteriana;
- observar o sangramento gengival (Índice Gengival);
- inserções de freios e bridas;
- presença de má oclusão; e
- relações de contatos interproximais.

Exame radiológico:

É utilizado como exame complementar, embora imprescindível para a realização de um correto exame clínico e diagnóstico.
Neste exame devemos observar:
Espaço Periodontal: espaço existente entre o osso e o dente. Anatomicamente é onde se encontra o ligamento periodontal. Se aumentado, pode indicar trauma; quando diminuído ou ausente pode representar atrofia e anquilose.
Lâmina Dura: relacionada com a atividade da doença ou estabilização da mesma. Observa – se a perda de nitidez, perda de continuidade, espessamento, ausência e esfumaçamento na presença de doença. A lâmina dura representa o osso alveolar pp. dito. Sua presença após aproximadamente 90 dias do tratamento periodontal, indica a cura ou estabilização da doença.
Perda Óssea: pode ser horizontal ou vertical, de acordo com a velocidade de destruição.

Outros exames:

Testes Bacteriológicos:
É a partir da nova classificação das doenças periodontais (ver classificação completa no último capítulo) proposta pela American Academy of Periodontology (AAP, 1999), a maneira de diagnosticar a doença periodontal, com base no patógeno (agente causal) envolvido.
Dentre os conhecidos, podemos citar a Sonda de DNA, o BANA, o Pathotec e a Microscopia de Campo Escuro.

Exame Anátomo - Patológico: biópsia e citologia esfoliativa.
Com a somatória do exame clínico + exame radiológico + exames complementares (laboratoriais, anatomopatológico, etc.), teremos o diagnóstico final.


DIAGNÓSTICO:

É a arte de identificar uma doença através dos sinais (objetivo – o que é visto pelo profissional) e sintomas (subjetivo – o que é relatado pelo paciente).
É dividido em diagnóstico dente a dente e diagnóstico específico. A avaliação quantitativa e qualitativa do diagnóstico dente a dente, associado ao exame radiográfico, fornece o diagnóstico específico.

Diagnóstico Dente a Dente:
Obtido individualmente de cada elemento dental, observando – se:
- profundidade de sulco
- perda de inserção
- retração
- presença de placa bacteriana
- presença de sangramento
- mobilidade
- envolvimento de furca e
- exame radiológico.
A somatória destes dados, aplicados aos dentes, poderá indicar que estamos frente à:
- Gengivite;
- Periodontite Leve;
- Periodontite Grave e
- Periodontite Complicada.

Gengivite: não ocorreu perda de inserção (migração apical do epitélio juncional), porém a gengiva apresenta alterações de cor e volume, representados pela resposta inflamatória frente à presença de placa bacteriana. Pode apresentar sangramento ou não (espontâneo e à sondagem).

Periodontite Leve: profundidade de sulco e aspecto radiográfico com perda de tecido de suporte que não exceda a 1/3 do comprimento da raiz. A perda óssea é horizontal. Presença de placa visível, cálculo, podendo apresentar sangramento à sondagem ou espontaneamente.


Periodontite Grave: semelhante à periodontite leve, porém a perda óssea atinge proporções maiores que 1/3 e menores que 2/3 do comprimento radicular. O dente pode apresentar mobilidade e o sangramento é espontâneo e ocorre à sondagem.


Periodontite Complicada: a perda de inserção é maior que 2/3 radiculares, o defeito ósseo é angulado. Mobilidade 3, envolvimento de furca graus II e III. Sangramento espontâneo, placa visível, cálculo.


Em situações em que seja diagnosticado periodontite leve, ou periodontite grave, mas que o dente em questão apresente qualquer característica de periodontite complicada, então o diagnóstico dente a dente será de periodontite leve complicada, ou grave complicada. Por exemplo: dente com bolsa de 5 mm (periodontite grave), com defeito ósseo angulado e mobilidade 3 = periodontite grave complicada, pois defeito ósseo angulado e mobilidade 3 são características de periodontite complicada.


Diagnóstico Específico:
Este diagnóstico é obtido através dos seguintes dados:
perda de inserção (junção amelo cementária / fundo do sulco gengival);
idade do paciente – evolução da doença e testes bacteriológicos. Leva – se em conta a situação de maior gravidade encontrada no diagnóstico dente a dente.
Com isto o diagnóstico específico poderá ser de:
GENGIVITE: quando algum ou todos os dentes da boca apresentam características clínicas de gengivite.
PERIODONTITE CRÔNICA: ocorre em pacientes na idade adulta (acima dos 40 anos), podendo ser localizada quando apenas 30% ou menos dos sítios estão envolvidos, ou generalizada, quando mais de 30% dos sítios estão envolvidos.
De acordo com o grau de perda de inserção, angulação do defeito ósseo, poderá ainda ser: leve, moderada e severa.
Leve, quando a maior gravidade encontrada no diagnóstico dente a dente for periodontite leve;
Moderada, quando a maior gravidade encontrada no diagnóstico dente a dente for periodontite grave; e
Severa, quando a maior gravidade encontrada no diagnóstico dente a dente for periodontite complicada.
Ainda no diagnóstico específico poderemos ter:
PERIODONTITE AGRESSIVA: ocorre em pacientes com idade inferior a 40 anos, e pode ser localizada ,quando acomete até 30% dos sítios bucais, ou generalizada, quando acomete mais de 30% dos sítios.
Comentário: A classificação das doenças periodontais atualmente aceita, foi proposta pela American Academy of Periodontology em 1999. Os recursos utilizados no exterior são os testes de detecção bacteriológica (DNA, BANA, PATHOTEC, PCR, etc.), que determinam a presença de bactérias envolvidas com as respectivas doenças. Por exemplo: A.a. (Actinobacillus actinomycetemcomitans), principal patógeno presente nas periodontites agressivas localizadas – antigamente denominada periodontite juvenil localizada. A P.g. (Porphyromonas gingivalis), é o principal patógeno encontrado nas periodontites agressivas generalizadas – denominadas na classificação antiga como periodontites de progressão rápida.
Como em nosso país as dificuldades de realização desses exames de diagnóstico são grandes, a solução é a utilização do bom senso.
Em casos onde o paciente é jovem (até aproximadamente 40 anos), e não apresenta grande quantidade de placa e cálculo supra gengival, porém a perda de inserção é intensa, com reabsorções ósseas anguladas, ou seja, apresenta muita doença para pouca idade e causa (placa) evidente, consideramos a doença agressiva.
A periodontite crônica - ou periodontite de adulto, mostra um paciente com grande quantidade de placa e cálculo supra e sub gengival, defeitos ósseos retos e angulados e com idades mais avançadas. Ou seja, estes pacientes apresentam doença compatível com a quantidade de agentes patógenos presentes. Resumindo: a doença demorou anos para atingir o grau de destruição presente.


CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DAS PERIODONTITES:
Periodontite Crônica:
Os pacientes normalmente apresentam a gravidade da doença compatível com a quantidade de placa existente (placa supra e sub gengival). Pode apresentar sangramento provocado ou espontâneo (dependendo da gravidade), mobilidade, halitose, diastemas patológicos, normalmente generalizada, bolsas de várias profundidades, exsudato, migração patológica, colapso de oclusão, retrações, exposição e envolvimento de furcas, de progressão lenta. Radiograficamente apresenta defeitos ósseos retos e angulados, esfumaçamento e perda de nitidez da lâmina dura.


PROGNÓSTICO:

É a expectativa de resultado do tratamento. É baseado nas condições clínicas locais e gerais do paciente, na colaboração do paciente, no grau de gravidade da doença, na idade do paciente, na dificuldade de acesso ao local a ser tratado, e nas técnicas disponíveis para o tratamento.
Com isto, tomando como base o diagnóstico dente a dente, podemos afirmar que em casos de gengivite e periodontite leve, o prognóstico é altamente favorável, enquanto que em periodontite complicada o prognóstico é desfavorável.

A Ficha Clínica Periodontal:
Basicamente é o documento do paciente. De valor ímpar, do ponto de vista clínico e jurídico.
A ficha clínica periodontal por nós utilizada e desenvolvida divide – se em:
1. Identificação do paciente;
2. Anamnese (acompanhada de exames laboratoriais, avaliação médica, medicação pré – tratamento profilática e outras anotações relacionadas);
3. Odontograma (onde são representadas as marcações dos níveis gengivais e periodontais) e Simbologia (apresenta possíveis alterações dentárias que podem ocorrer e que são inseridas no odontograma);
4. Situação periodontal: onde são anotados os valores encontrados de retração gengival e bolsa periodontal, índice de placa, índice de sangramento, envolvimento de furca, grau de mobilidade e diagnóstico dente a dente.
Ainda neste segmento encontra – se o Diagnóstico Específico e o Plano de Tratamento.
5. Registro Periodontal Simplificado – Sistema P.S.R., para consulta rápida da situação periodontal. Bastante útil para o clínico geral diagnosticar, tratar ou encaminhar o paciente;
6. Reavaliação Periodontal: onde novas tomadas das profundidades de bolsa e retrações são feitas após a realização dos procedimentos básicos;
7. Índices de Placa e Índice de Sangramento Gengival;
8. Termo de Responsabilidade e Autorização para Inclusão em Publicações Científicas: onde o paciente assina declarando a veracidade das informações prestadas e autoriza a utilização de seu caso em trabalhos científicos.


PLANO DE TRATAMENTO:

É o planejamento do conjunto de procedimentos terapêuticos que utilizaremos para restabelecer a saúde dos tecidos periodontais.
O plano de tratamento periodontal tem por objetivos: a diminuição do edema inflamatório, e, conseqüentemente, a diminuição do sangramento; diminuição da profundidade de sulco; aumento do nível de inserção e diminuição da mobilidade dental.
Fazem parte do plano de tratamento periodontal, os procedimentos básicos (higiene oral e raspagem e alisamento corono radicular) e outros procedimentos básicos (terapia oclusal, amarrias e contenções, movimentação ortodôntica em dentes que sofreram terapia periodontal, placas oclusais e reavaliação).
O plano de tratamento estipula a seqüência do tratamento adequado a cada paciente, determinando o tempo que será necessário em cada passo do tratamento periodontal. Por exemplo, torna – se inviável o início da raspagem e alisamento corono – radicular, se o paciente ainda não executa a higiene oral adequada.
Pacientes com comprometimento sistêmico terão plano de tratamento diferenciado dos pacientes que acusaram saúde normal na anamnese.
Assim, o plano de tratamento irá determinar as necessidades exigidas individualmente. Para tanto, é necessário que o exame clínico seja completo, o diagnóstico absolutamente correto, e que o prognóstico ocorra da forma desejada e esperada de acordo com o plano de tratamento instituído.


HIGIENE ORAL:
Baseia – se no controle mecânico e químico da placa bacteriana, cujo objetivo é a remoção da placa dental e a prevenção de sua recorrência.
As informações que o paciente recebe, devem seguir uma seqüência lógica, assim resumidas:
Fase 1: demonstração ao paciente dos sinais da doença (acompanhamento do exame bucal com espelho de aumento e análise do exame radiológico conjuntamente);
Fase 2: descrever o porquê da presença da doença e a localização dela (importante enfatizar a presença da placa nos dentes e identificar a mesma como causa da doença);
Fase 3: fornecer informações detalhadas do estado de saúde e salientar a importância da participação ativa do paciente, assim como a sua responsabilidade pelo sucesso do tratamento. Sob a ótica de promoção de saúde, esta fase abrange o “auto – cuidado”, que representa o conjunto de ações e decisões tomadas pelo paciente, com a finalidade de prevenir, diagnosticar e tratar qualquer desvio de sua própria saúde. Estima – se que 75 a 85% dos cuidados de manutenção da saúde bucal possam ser realizados pelo próprio paciente.

Controle Mecânico: ESCOVAS
A American Dental Association (ADA) preconiza escovas dentárias com capacidade efetiva de remoção de placa bacteriana, com as seguintes medidas:
- comprimento da cabeça: entre 25,4 e 31,8 mm;
- largura: entre 7,9 e 9,5 mm;
- duas a quatro fileiras de cerdas;
- cinco a doze tufos por fileira;
- cerdas de nylon com diâmetro de 0,1 mm (infantil); 0,2 mm (macia); 0,3 mm (média) e 0,4 mm (dura);
- cabos retos ou angulados.
A efetividade da remoção da placa não está associada à dureza das cerdas, portanto, é recomendado que a escova seja sempre macia, de cabeça pequena para acesso aos dentes posteriores, com cerdas da mesma altura e pontas arredondadas.

Escovas preconizadas por Bass:
Bass, ao apresentar sua técnica de escovação, preconizou escovas dentárias que pudessem se adequar à sua técnica, ou seja, oblíqua. Para tanto, definiu que as escovas utilizadas por adultos tivessem cabo reto; cerdas de nylon com 0,2 mm de diâmetro e 10,3 mm de comprimento; pontas arredondas distribuídas em três fileiras de tufos regularmente espaçados, contendo de 80 a 86 cerdas por tufo.
As escovas infantis deveriam ser de menor tamanho, com cerdas mais finas (0,1 mm) e menores (0.7mm).

Escovas com novos conceitos de cabeça e posicionamento de cerda:
Novas escovas são encontradas no mercado a cada dia, preconizando os mais diferentes tipos de cabeça e cerdas. Não existem comprovações científicas que garantam a maior eficiência destas escovas sobre as convencionais. Estas novas escovas impossibilitam ou dificultam a execução de determinadas técnicas como a de Bass, por exemplo.
Ainda mais recentemente, surgiram escovas com estimuladores gengivais e limpadores de língua.

Escovas Infantis:
As escovas infantis são também encontradas nas mais diversas variedades, procurando, através de cores e desenhos no cabo, serem atraentes às crianças. Lembram as escovas de adulto em forma de miniatura, no tamanho da cabeça, cabo e na altura e espessura das cerdas.


Escovas Elétricas e Sônicas:
Atualmente encontramos no mercado escovas elétricas e sônicas, que apresentam excelente acabamento nas pontas das cerdas e realizam satisfatoriamente a remoção da placa bacteriana. São escovas normalmente indicadas para pacientes com deficiências motoras, ou que apresentam dificuldade de realizar a movimentação exigida pela técnica que lhe foi indicada.

Comentário: a utilização de escovas elétricas e sônicas na higiene oral tem mostrado um evidente crescimento. Estas escovas não são comprovadamente superiores às escovas manuais na função de remover a placa bacteriana, porém são de grande valia em pacientes com limitações motoras. Estas escovas apresentam excelente acabamento das pontas das cerdas.

Técnicas de Escovação:
A técnica de escovação recomendada varia de acordo com as características clínicas da gengiva de cada paciente.
Basicamente, as técnicas estão relacionadas com a posição das cerdas da escova. Com isto, temos a horizontal (Phones ou Fones); a vertical (Stillman) e a oblíqua (Bass).
Pacientes que apresentam faixa reduzida de gengiva inserida, apresentando apenas gengiva queratinizada, são pacientes onde a técnica vertical está indicada. É realizada através de rotação da escova no sentido apical / coronário. É a técnica conhecida como a técnica da “vassoura”, pelo tipo de movimento realizado.
Grande quantidade de gengiva inserida, a princípio é objeto da escovação oblíqua, que visa à remoção da placa do sulco gengival. Estudos comprovaram a eficiência desta técnica em remover a placa bacteriana até aproximadamente 3 mm de profundidade em bolsas.
Já a técnica horizontal é recomendada para crianças. É realizada com movimentos circulares, sendo conhecida como a técnica da “bolinha”.

Todas as técnicas de escovação visam à remoção da placa bacteriana, lembrando que a doença periodontal costuma iniciar - se na região do sulco gengival e do col (localizado abaixo das superfícies de contato).


Seqüência de Escovação:
Para que se mantenha a uniformidade e nenhuma superfície dentária seja esquecida, deve – se dividir a boca em arco superior e inferior, iniciar pela distal do último dente do arco, passar por toda vestibular até atingir a distal do lado oposto, e retornar por lingual ou palatino até a face distal por onde a escovação foi iniciada. Num primeiro tempo, não utilizar dentifrícios para que se observe e mantenha o posicionamento correto das cerdas.

Limpeza Interdental:
É realizada através dos coadjuvantes das escovas dentais. Assumem a mesma importância da escovação, se não mais, pela importância da remoção da placa bacteriana nos espaços interdentais.
Os utensílios utilizados na limpeza interdental são o fio e a fita dental, palitos interdentais, escovas interproximais, escovas uni ou bi tufo, passadores de fio dental, agentes reveladores de placa, estimuladores gengivais e irrigadores.

Fio e Fita Dental:
Acessórios imprescindíveis no controle da placa bacteriana interproximal. Indicados quando a papila preenche totalmente o espaço interdental.
Forma de Utilização:
Inicialmente, toma – se aproximadamente 30 a 40 cm de fio dental, enrolando – o nos dedos médios da mão que servirão como carretel, sendo que conforme o uso, desenrola – se o fio de um dedo e enrola – se no outro da mão oposta . Os dedos indicadores e polegares servirão como apoio do fio que será inserido entre os dentes. Este fio que fica entre estes dedos deve ser pequeno, de 2 a 3 cm de comprimento. Deve –se ultrapassar cuidadosamente o ponto de contato, inserindo o fio dental sub gengivalmente, ou seja, no sulco gengival. A
partir daí, comprime – se o fio contra a superfície dental, do mesmo lado da papila onde acha – se colocado o fio, deslocando – o em direção incisal. Repete – se a operação, com um pedaço limpo de fio na outra face proximal dos dentes em questão, repetindo o movimento em todos os espaços interproximais e nas distais dos últimos dentes.

Passadores de Fio Dental:
São apetrechos auxiliares de inserção do fio dental em áreas de difícil acesso como pônticos e dentes posteriores, ou utilizados com pacientes com problemas de coordenação motora. São encontrados prontos ou podem ser “fabricados” pelo cirurgião dentista.
Existem passadores de fio dental em forma de “forquilha de estilingue”, de muita serventia para o acesso dos dentes posteriores.

Palitos:
Ao contrário do que muitos imaginam, o palito é outro meio de remoção de placa bacteriana que, se usado da maneira correta, não provoca lesões aos tecidos periodontais.
Sua indicação é para os casos onde a papila interdental ocupa parcialmente o espaço interproximal.
O palito ideal é o tipo português (triangular), em forma de cunha interdental, feito em madeira balsa, macia e maleável.
É inserido no espaço interdental com sua base mais larga voltada para o ápice da papila, preenchendo com isto, o espaço totalmente.

Escovas Interproximais:
Utilizadas em espaços interproximais, onde as papilas inexistem ou ocupam parcialmente o espaço interdental. Remove a placa das raízes que apresentam em sua superfície proximal concavidades, características dos pré molares.
Podem ser de forma cônica ou cilíndrica. O paciente que necessita utilizar esta escova deve ser bem instruído, para evitar machucar – se com a estrutura metálica, e evitar lesão de tecidos duros (raízes dentárias) por abrasão em espaços muito reduzidos.

Escovas Uni tufo ou Bi tufo:
Auxiliares de escovação em áreas de difícil acesso. Utilizadas em locais com inserção alta de freios e bridas, próteses fixas, aparelhos ortodônticos, etc.

Estimuladores Gengivais:
De eficiência não comprovada no contexto de higienização oral, é utilizada para massagear os tecidos gengivais, estimulando a irrigação sanguínea e a queratinização gengival, que em nada promovem a prevenção da doença periodontal, uma vez que, se a presença de gengiva inserida e queratinizada viessem a impedir ou dificultar a instalação da doença periodontal, a mesma não seria observada em região do palato duro.
Algumas escovas atualmente apresentam estes estimuladores gengivais junto com as cerdas. Em escovas de tempos passados, os estimuladores eram fixados no final do cabo.

Agentes Reveladores (reveladores de placa):
São corantes à base de fucsina alcoólica, eritrosina, azul de metileno, verde de malaquita entre outros, que mancham a placa bacteriana presente na superfície dental através de impregnação, orientando o paciente quanto a localização da placa bacteriana.
Estas substâncias encontram ressalvas quanto ao seu uso, por corar restaurações à base de resina.
Num grau maior de sofisticação, existe um corante chamado fluorescina, substância fosforescente que só se mostra com uma luz apropriada, porém de custo elevado.

Agentes Irrigadores:
Atualmente em quase total desuso, o water pik, foi idealizado para a remoção da placa bacteriana, o que não ocorre. Atualmente é empregado para irrigação de digluconato de clorexidina em sulcos profundos e bolsas. É também utilizado em ortodontia para remoção de resíduos alimentares que ficam retidos nos brackets.

Dentifrícios:
Podem ser considerados como auxiliares da remoção da placa bacteriana, através da ação direta dos abrasivos (dióxido de silício, sílica, dióxido de titânio, etc.) sobre a placa; da ação do flúor, que por possuir carga elétrica negativa, compete com as bactérias, também com carga elétrica negativa, pela superfície dentária e pelos radicais de cálcio e hidrogênio livres, presentes e importantes no processo de formação da placa bacteriana.
Várias substâncias bactericidas estão incorporadas nas fórmulas dos dentifrícios, prometendo o combate à placa bacteriana.

Controle Químico da Placa:
Embora os métodos químicos sejam eficazes no tratamento de uma infecção clássica, estes métodos de tratamento têm um valor limitado em infecções oportunistas. O emprego de agentes anti microbianos em uma infecção oportunista, pode resultar em supressão limitada e transitória da microbiota. O ressurgimento da microbiota residual no ambiente inalterado do nicho ecológico, é inevitável. Portanto, o tratamento de uma infecção oportunista deve visar a alteração do ambiente e a modificação do sulco / bolsa em um habitat desfavorável aos patógenos periodontais.
Ao se observar a placa bacteriana como biofilme, sabemos que os agentes antimicrobianos apresentam ação apenas sobre a camada mais superficial, líquida / gel, onde os microorganismos acham – se menos fixados.
Os agentes antimicrobianos devem apresentar os seguintes requisitos no combate à placa bacteriana:
Especificidade: a droga deve possuir ação direcionada ao microorganismo em questão. Antibióticos podem ser úteis nas formas agressivas de periodontia, mas somente após o diagnóstico microbiológico correto, através de antibiogramas.
Eficácia: deve ter efeito microbiocida ou microbiostático sobres as bactérias implicadas na etiologia da doença a ser tratada.
Substantividade: é uma medida do tempo de contato que une a substância com o substrato de um determinado meio. No tratamento das infecções causadas pela placa bacteriana, a substantividade do agente anti microbiano é muito importante, já que os agentes químicos necessitam de certo tempo de contato para matar ou inibir os microorganismos.
Segurança: a substância antimicrobiana deve ser testada em animais antes de seu emprego na clínica. Efeitos colaterais devem ser investigados cuidadosamente em estudos nos seres humanos.
Estabilidade: devem ser estáveis à temperatura ambiente e corpórea por um determinado tempo. A maioria dos anti – sépticos usados para prevenir a formação de placa são estáveis.

Agentes Desinfetantes e Antibacterianos:
O uso de desinfetantes para controlar a placa remonta o século XIX. Entretanto, pelo fato dos antibióticos da época serem tóxicos e apresentar diversos efeitos colaterais, o controle químico da placa ficou esquecido por muitos anos.
Os agentes químicos são classificados por sua substantividade. Certos antibióticos, compostos quartenários da amônia, compostos fenólicos, agentes oxidantes, fluoretos e alcalóides vegetais, por apresentarem baixa substantividade, são tratados como antimicrobianos de primeira geração.
Os bisbiguanídeos estão no grupo dos antimicrobianos de segunda geração, que se caracterizam por apresentar substantividade alta.
Estudos de substâncias que interferem com a aderência bacteriana às superfícies dentárias acham – se em andamento e considerados como antimicrobianos de terceira geração. Por estes produtos acharem – se em pesquisa, não sendo ainda utilizados.

1ª. Geração (baixa substantividade):
- Compostos quartenários de amônia: redução de 8% da placa bacteriana;
- Compostos fenólicos: redução em 25% da placa bacteriana;
- Alcalóides vegetais: redução em 30% da placa bacteriana;
- Agentes oxidantes: redução em 28% da placa bacteriana.

2ª. Geração (alta substantividade):
- Digluconato de Clorexidina a 0,12% ou 0,2%: embora a concentração de digluconato de clorexidina tenha sido testada inicialmente a 0,2%, hoje em dia sabe – se que dois bochechos diários com 15 ml de solução na concentração de 0,12% fornecem os mesmos resultados daqueles obtidos inicialmente a 0,2%. Porém, em concentrações inferiores a 0,12%, os resultados obtidos serão mais pobres, com efeitos clínicos menos potentes. A utilização de concentrações diferentes varia entre escolas. A escola americana utiliza a concentração a 0,12%, enquanto que a européia, a 0,2%. Independentemente das concentrações, a clorexidina reduz em média, 75% a placa bacteriana, quando utilizada em dois bochechos diários.
A clorexidina se adsorve às superfícies dos tecidos bucais, inclusive dentes, e é então liberada em forma ativa. Os mecanismos cinéticos da adsorção da clorexidina por meio de bochechos, e sua liberação lenta pela saliva foram testados e quantificados com clorexidina marcada radioativamente. Aproximadamente 30% de 10 ml de uma solução de clorexidina a 0,2% irão se aderir às superfícies bucais. Moléculas de clorexidina aderidas às proteínas salivares serão liberadas sob forma ativa no período de 8 a 12 horas. Concentrações reduzidas poderão ser encontradas até 24 horas após o bochecho.
A clorexidina é ativa contra microorganismos Gram positivos, Gram negativos e leveduras. Devido a sua natureza catiônica, a clorexidina tem grande afinidade pela parede celular dos microorganismos, alterando suas estruturas. O equilíbrio osmótico é perdido e, em conseqüência, a membrana citoplasmática destruída; formam – se vesículas e o citoplasma precipita – se, impedindo com isto, a regeneração da parede celular, impedindo a bactéria de se regenerar.


Clorexidina

Efeitos Colaterais:
O efeito colateral mais comum da clorexidina é a formação de pigmentação extrínseca amarela – acastanhada dos dentes e língua, dependendo do tempo e concentração da droga utilizada, havendo variações de indivíduo para indivíduo. Perda do paladar, sensação de queimação, descamação de mucosa e ulcerações podem ser observadas em alguns indivíduos que fazem uso da droga por períodos muito longos.

Efeitos Colaterais

Metabolismo e Toxicologia:
A clorexidina é eliminada principalmente pelas fezes e não apresenta alta adsorção pela mucosa gastro – intestinal, tornando – se um produto de baixa toxicidade. Não foram encontrados indícios de formação de substâncias cancerígenas derivadas da metabolização do produto.

Formas de Uso:
A clorexidina pode ser usada em forma de bochechos (duas vezes por dia, por 30 – 35 segundos, 10 ml a 0,2%), irrigadores (com o auxílio do water – peak, a 0,02%, 1 vez ao dia), géis aplicados em casa pelo paciente com moldeiras (a 1%, cinco minutos) ou através de dispositivos intra sulculares de liberação lenta (seis dias).
A forma mais utilizada é a de bochechos.
Comentário: a utilização de substâncias antimicrobianas, incluindo os antibióticos, deve ter o uso restrito e corretamente indicado nas situações que se fizerem realmente necessárias, como pacientes que por um determinado período acha – se incapacitado, pacientes com problemas de coordenação motora, determinadas doenças oportunistas e / ou agudas e comprometimento de ordem sistêmica. Nenhuma substância antimicrobiana deve ter seu uso excessivamente prolongado, quer pela eficácia duvidosa, quer pelo risco de reações adversas ou alérgicas, ou pela possibilidade de que os microorganismos tornem – se resistentes à substância usada.
Enquanto não houver a remoção da placa e cálculo através da raspagem e alisamento corono – radicular, o efeito da droga será restrito ao seu tempo de uso. Ao se parar a medicação, haverá a re - colonização das superfícies bucais.


RASPAGEM E O ALISAMENTO CORONO – RADICULAR:
É o procedimento periodontal que tem como objetivos:
- Eliminar a placa bacteriana e o cálculo dental;
- Eliminar o cemento radicular contaminado;
- Tornar as superfícies radiculares duras, lisas e polidas;
- Tornar as superfícies radiculares biologicamente aceitas pelas estruturas periodontais circundantes;
- Diminuir o sangramento;
- Diminuir a mobilidade, e
- Reduzir a profundidade da bolsa periodontal.
Para a realização de uma instrumentação eficaz, alguns itens devem ser observados:
- posição do operador;
- posição do operador / paciente;
- posição do paciente;
- escolha correta do instrumental para a área a ser raspada;
- visibilidade;
- iluminação;
- apoio, e
- empunhadura do instrumento.

Posição do Operador:
O profissional deverá estar sentado com a coluna ereta e apoiada no encosto do mocho.
O mocho deverá estar a uma altura em que os pés fiquem totalmente apoiados no chão, devendo as pernas estar numa angulação de 90° com o tronco.
Os braços devem ficar encostados, relaxados e pendidos ao longo do eixo do tronco.
Os antebraços devem estar em um ângulo de 90° com os braços, e deverão, nesta posição, estar na altura da boca do paciente. As mãos se encontram na altura da arcada a ser raspada.
Nesta postura, a visualização do operador deverá distar aproximadamente 45 cm da arcada dentária do paciente. A visão, sempre que possível, deverá ser preferencialmente direta, ficando a mão auxiliar livre para afastar, enxugar e colaborar no apoio.


Comentário: lembre – se que o paciente ficará apenas por algum tempo em sessão de tratamento. Portanto trabalhe utilizando o pescoço do paciente, pedindo para que o mesmo mova a cabeça para frente, para trás e para os lados, descobrindo a posição que melhor irá se adequar ao procedimento executado no momento. Já, sua coluna estará em atividade durante todo o dia. Poupe - a.

Posição Operador / Paciente:
O operador tem uma “área de atuação” que compreende a região ao redor da cabeça do paciente, lembrando um relógio. A área de atuação será na localização dos ponteiros das seguintes horas: 07h30min; 9 – 10 e 11-12 horas.

Posição do Paciente:
O paciente deverá estar sentado a uma altura em que sua boca coincida com as mãos do operador, que deverá estar apropriadamente sentado.
Para a raspagem dos dentes da arcada superior, o plano oclusal deverá estar oblíquo ou perpendicular ao solo. Para atuar nos dentes inferiores, o paciente deverá estar posicionado de maneira que o plano oclusal de sua arcada inferior esteja paralelo ao solo, quando de boca aberta.
O profissional deverá sempre solicitar ao paciente que vire a cabeça para o lado que melhor facilitar a visualização e iluminação do campo operatório.

Escolha do Instrumental, Apoio e Empunhadura:
Cada instrumento periodontal apresenta um desenho que se adapta melhor à área a ser raspada. Os modelos, formas e curvaturas dos instrumentos deverão permitir os movimentos que resultem numa raspagem eficiente. A angulação da parte ativa do instrumento deve variar entre 70° e 90°. Angulações que fogem destas medidas determinarão uma raspagem ineficiente. Os movimentos de raspagem ao redor do dente são:
- horizontal;
- vertical;
- oblíquo; e
- translação.

Os movimentos devem ser curtos e contínuos, descrevendo um zigue – zague pela superfície raspada, iniciando – se de forma a colocar o instrumento no fundo da bolsa.

O movimento não deve ser feito por partes, retirando – o da superfície dentária, pois, assim ocorrendo, corremos o risco de não recolocar o instrumento no exato local onde o movimento foi interrompido, podendo ficar aquém ou além da área já raspada. O movimento deve ser feito através de punho e braço, e não somente de dedos.

Apoio:
Para que a superfície seja efetivamente raspada, além do corte, angulação e movimento, o operador deverá estar com a mão apoiada o mais próximo possível ao dente a ser raspado. O apoio poderá ser feito no próprio dente.
Os dedos mais utilizados para o apoio são o médio e o anular, com o intuito de facilitar a penetração da parte ativa do instrumento no interior da bolsa, e evitar o escape do instrumento, causando danos aos tecidos, sangramento sem necessidade e dor desnecessária no pós – operatório.
A mão auxiliar, além de promover o afastamento de lábios, bochechas e língua, é utilizada para facilitar o apoio da mão operadora em dentes mais posteriores.

Empunhadura:
A empunhadura permite uma pega segura do instrumental pelos dedos polegar, indicador e médio, como normalmente se segura um lápis ou caneta. Basicamente existem três maneiras de empunhadura:
- caneta;
- caneta modificada e
- empunhadura digito palmar ou pica fumo.
A empunhadura de caneta modificada é uma variação da empunhadura de caneta. Quando estamos realizando a raspagem, automaticamente vamos mudando a posição de caneta para caneta modificada, conforme avançamos para os dentes mais posteriores.
A empunhadura digito palmar, também conhecida como pica fumo, por lembrar o hábito de cortar o fumo em corda com canivete, é muito pouco utilizada em dentes posteriores. É uma posição que permite imprimir bastante força, sendo indicada para casos de cálculos muito duros e aderidos. O apoio neste caso, deverá obrigatoriamente ser realizado no próprio dente.

Seqüência Operacional da Raspagem e Alisamento Corono Radicular:
Divisão da boca em quadrantes: deve – se iniciar a raspagem pelo quadrante em pior situação para que possamos acompanhar a evolução do caso na seqüência do tratamento. Dependendo da habilidade do operador e da gravidade do caso, podemos dividir a boca em sextantes, ou realizar as sessões incluindo um número menor de dentes.
assepsia do operador e do paciente.
anestesia: por bloqueio terminal ou infiltrativa com o objetivo de silenciar a área onde vamos intervir. Não é utilizada anestesia muito próxima de papilas e margem gengival, para evitar necrose e retração de tecidos.
utilização da sonda exploradora: para verificar a localização dos depósitos de cálculo e a morfologia dos dentes que serão raspados.
raspagem propriamente dita: se possível iniciar a raspagem de posterior para anterior, evitando que o sangue escorra sobre as superfícies dos dentes anteriores, especialmente em raspagem de dentes superiores, onde o paciente encontra – se reclinado. Para operadores em fase de aprendizado, recomenda – se a realização de raspagem iniciando pelos sextantes labiais.
novamente o uso da sonda exploradora para verificar, desta feita, se realmente conseguimos deixar as superfícies radiculares lisas e duras.
polimento: que deverá ser feito após a raspagem de todos os quadrantes.

Polimento Corono Radicular:
Tem por objetivo abrandar ranhuras provocadas durante a instrumentação, tornando as superfícies dentárias lisas e polidas. Com isto remove – se fatores de retenção de placa bacteriana.
O polimento poderá ser realizado através de pastas com substâncias abrasivas (pedra pomes, branco de espanha, dióxido de silício, sílica, dióxido de titânio), empregadas diretamente sobre as superfícies dentárias através de taças e discos de borracha e escovas de Robson.
Recomendamos que o polimento fosse feito sete dias aproximadamente após a raspagem, para controle do tratamento executado e evitar excesso de sujeira provocada devido a presença do sangramento que ocorre durante a raspagem.
Nos espaços interproximais utilizamos as tiras de lixa de polimento, impregnadas com pastas de polimento.
As pastas de polimento devem conter flúor.


Instrumentos Manuais para Raspagem e Alisamento Corono Radicular:
O instrumento manual é composto de três partes:
A. cabo
B. haste ou pescoço
C. parte ativa ou lâmina.

Cabo:
Apresenta variações no tamanho, forma e textura. Seu diâmetro deverá permitir uma empunhadura com conforto, evitando o stress da musculatura dos dedos e mãos. Cabos muito finos impedem um total domínio sobre o instrumento.
Instrumentos com cabo oco transmitem maiores vibrações que os instrumentos de cabo maciço. Isto garante boa sensibilidade táctil durante a raspagem.
Cabos estriados ou com ranhuras favorecem a retenção do instrumento na mão, especialmente na presença de umidade (sangue, saliva). Porém as normas de bio- segurança parecem sinalizar a preferência aos cabos mais lisos, visando menor retenção de resíduos nas ranhuras.

Haste ou pescoço:
Sempre mais fina que o cabo, localizada entre este e a parte ativa.
De acordo com o local de atuação do instrumento, a haste pode ser reta, mono ou bi-angulada. Estes ângulos estão dispostos em direções diferentes, justamente para facilitar o acesso em áreas posteriores, podendo ser utilizados nos lados esquerdo e direito, tanto em dentes superiores como inferiores.
Esta bi-angulação também favorece a ação em profundidade dos instrumentos quando atuando em raízes de dentes posteriores.
O comprimento da haste é determinado pela extensão da coroa, profundidade de sulco ou bolsa.
Instrumentos de haste curta são empregados nos dentes anteriores, onde não existirem grande profundidade de bolsa ou retrações gengivais.
Resumindo: instrumentos retos ou mono-angulados são destinados aos dentes anteriores; os bi-angulados para posteriores.

Parte ativa ou Lâmina:
É a parte do instrumento que realmente promove a raspagem corono – radicular.
Seu formato e desenho determinam o tipo de instrumento e seu emprego. Existem instrumentos com somente uma parte ativa, denominados instrumentos de pontas simples.
Usualmente, os instrumentos possuem pontas duplas simétricas, em cada extremidade do cabo. Estas partes ativas podem ser fixas ou substituíveis.
O equilíbrio do instrumento ocorre quando os bordos cortantes da lâmina estiverem centralizados sobre o eixo longitudinal do cabo.
O corte do instrumental se dá na intersecção da face externa com a face interna, ou seja, o instrumento possui uma borda ou quina cortante, representada por uma fina e delgada linha que estende por toda lâmina indo desde a parte inferior da haste, até a extremidade final do instrumento.
Os instrumentos periodontais são metálicos, podendo ser confeccionados em aço inoxidável ou aço carbono. Instrumentos periodontais destinados à implantodontia são confeccionados em nylon/poliéster, cerâmica, titânio ou ouro.
Os instrumentos confeccionados em aço carbono são quebradiços em virtude da dureza conferida ao metal pelo carbono. Além disto, estes instrumentos quando autoclavados apresentam grande facilidade de oxidação. Apresentam corte de excelente qualidade, sendo difíceis de serem afiados.
Os instrumentos de aço inox apresentam maior flexibilidade; portanto, resistência, sendo então aconselhados àqueles que ainda não desenvolveram grande destreza manual.
Instrumentos periodontais importados são confeccionados em aço cirúrgico, material que permite obter um instrumento com boa qualidade de fio e menos friável que o aço carbono.
Os instrumentos aqui apresentados preenchem o requisito mínimo necessário para a realização da raspagem e aplainamento corono radicular, evitando desta forma o gasto com instrumentais pouco utilizados ou que possuem função limitada.

Foices:
Apresentam uma lâmina curta e reta, que tem uma secção transversal triangular e dois bordos cortantes. Atuam em 90° com a superfície dental.
Sua ação é restrita aos espaços interproximais e na remoção de cálculo supra gengival.
Realizar raspagem e aplainamento radicular com as foices é virtualmente impossível. Por apresentar ângulo de corte reto, sua lâmina não se adapta às concavidades das raízes, resultando em sulcos na superfície radicular.

Existem três tipos de foices:
- foices retas: também conhecidas como pontas Morse ou unha de gato de Goldman n°. 0 / 00.
Atuam nas faces vestibulares dos dentes anteriores, ou seja, de mesial de canino a mesial de canino, tanto superiores como inferiores.
- foices mono-anguladas n°. 0 / 10: mesma indicação da foice reta, sendo que a angulação existente na haste serve para livrar a borda incisal dos dentes anteriores quando se for atuar por palatino ou lingual. Esta foice é a modificação por nós feita no instrumento no. 1 / 10, removendo a parte ativa em forma de cinzel e colocando a foice reta ou unha de gato em seu lugar.
-foices bi-anguladas n°.11 / 12: utilizada em distal de canino até a distal do último dente presente no arco.
Comentário: Por apresentar as faces laterais retas, as curetas não se adaptam bem aos contornos curvos dos dentes e sua utilização costuma deixar superfícies anguladas nas faces dentárias. Por isto é aconselhável a complementação da raspagem com curetas.


Enxadas n°. 7 / 9:
Apresentam apenas um bordo cortante. A lâmina forma um ângulo de 100° com a haste, e o bordo cortante apresenta um bisel num ângulo de 45°. São usadas na raspagem supra gengival das faces vestibulares, palatinas e linguais de todos os dentes, podendo ser úteis no alisamento radicular durante a cirurgia periodontal. São raspadores reservados para a remoção de grandes massas de cálculo. Devido ao tamanho da lâmina, seu emprego nos espaços interproximais é extremamente difícil, se não impossível.


Curetas:
São instrumentos usados na raspagem supra gengival, sub gengival, e no alisamento radicular.
A parte ativa do instrumento é uma lâmina em forma de colher, com os bordos cortantes curvos, que se unem numa ponta arredondada.

O comprimento e a angulação da haste, bem como as dimensões da lâmina e angulação variam de acordo com a necessidade de utilização do instrumento.
Basicamente existem 3 variações de curetas:
- Universais;
- Gracey, e
- McCall

Cureta Universal:
A cureta universal pode ser identificada especificamente por quatro características:
1- a sua utilização universal, ou seja, em qualquer região das arcadas dentárias;
2- sua angulação de 90°;
3- ambos os ângulos de corte podem ser utilizados, e
4- a lâmina é curva em um único plano.

Cureta Gracey:
Representam uma coleção bastante diversificada desenhada por Dr. Clayton H. Gracey, no final da década de 1930, com quatro características que as identificam:
1- são específicas para determinadas áreas;
2- a lâmina apresenta ângulo de 60 – 70° com a parte lateral da haste;
3- somente um ângulo de corte em cada lâmina é utilizado;
4- a lamina é curva em dois planos.
No jogo original existem sete instrumentos de pontas duplas, com numeração que vai de 1 / 2 até 13 / 14 e a seguinte indicação:
1 / 2 e 3 / 4: dentes anteriores
5 / 6: dentes anteriores e pré-molares
7 / 8 e 9 / 10: dentes posteriores – faces vestibular e lingual
11 / 12: dentes posteriores – faces mesiais
13 / 14: dentes posteriores – faces distais.


Apesar das indicações descritas pelo idealizador destes instrumentos, é possível utilizar qualquer uma destas curetas em outras áreas, se os princípios para a utilização forem adequados.
Portanto, visando baratear a aquisição de instrumentais, utilizamos apenas as curetas Gracey nos. 5 / 6; 11 / 12 e 13 / 14, sem prejuízo algum ao tratamento periodontal.
Gracey 5 / 6: apresenta haste com um único ângulo e é usada na raspagem supra e sub gengival e no aplainamento radicular de todas as faces dos dentes anteriores, tanto superiores como inferiores. Atuam na superfície radicular num ângulo de 70° com a superfície radicular.

Comentário: para identificar com clareza o lado de corte, dispomos de duas formas:
1. O lado de corte é plano, liso e não polido. O lado sem corte é abaulado, arredondado e com acabamento (polido);
2. ao olharmos a face ativa de frente, com a ponta voltada para frente, o lado de corte é o mais baixo.

Curetas McCall:
Apresentam fio de corte em ambas as faces da lâmina. Para completar o jogo de instrumental por nós utilizado, indicamos as de número 13 / 14 e 17 / 18.
McCall 13 / 14: pelo seu desenho é uma cureta que pode ser utilizada em qualquer superfície dental, sendo de bastante valia nos espaços interproximais.
JSN
McCall 17 / 18: cureta que apresenta uma longa lâmina com corte bilateral, de grande utilização nas faces vestibulares e linguais / palatinas dos dentes posteriores, especialmente molares. Assim como a McCall 13 / 14, atua com um ângulo de corte que varia entre 70 a 90° com a superfície dentária.
JSN

Outras Curetas:
Dentre a grande variedade de instrumental disponível no mercado, citaremos dois jogos que podem ser úteis no dia a dia do consultório.
Curetas P.L. (Pádua Lima) n° 1, 2 e 3: são instrumentos grandes e robustos com grande poder e raspagem e torque, com utilidade no tratamento de furcas.


Afiação:
É impossível realizar a raspagem e aplainamento corono radicular sem que o raspador periodontal esteja devidamente afiado.
Um instrumento sem corte, leva o operador a:
perder a sensibilidade táctil;
um desgaste físico aumentado, devido a maior força a ser empregada;
brunir ou alisar o cálculo;
não remover o cemento contaminado;
correr o risco de escape do instrumento, podendo causar lesões em si próprio como no paciente.
Quando afiado o instrumento apresenta uma borda ou quina cortante representada por um angulo vivo (agudo). Conforme o instrumento é utilizado, este ângulo sofre desgaste e torna – se arredondado.
A afiação pode ser avaliada de forma táctil e visualmente, da seguinte maneira:
1. quando um instrumento sem corte é colocado sob uma luz, a superfície arredondada do ângulo de corte reflete a luz para o observador. O ângulo de corte mostra – se como uma linha branca estendendo – se em toda a extremidade ativa. Um instrumento afiado não refletirá luz.

2. Outra forma de se detectar o poder de corte do instrumento é posiciona – lo sobre a unha do dedo ou tubete de anestésico. O instrumento não afiado escorregará facilmente sobre a unha e o tubete, enquanto que o afiado se prenderá e poderá até remover lascas de ambos.
O objetivo da afiação é transformar um ângulo de corte arredondado e cego em um ângulo agudo e afiado. Para as curetas e foices isto é geralmente obtido pelo desgaste da face lateral do instrumento.
Durante a afiação, é importante que a forma original da lâmina do instrumento seja mantida, especialmente o ângulo entre a face interna e a face lateral ou externa. Se a forma da lâmina ou ângulo for alterada, o instrumento não atuará como preconizado, tendo sua eficiência limitada.


Pedras de Afiação:
São encontradas em diversas formas e tamanhos. Podem ser naturais ou sintéticas. Dentre elas temos as de Carborúndum (sintética), que apresenta granulação grossa, as pedras de Arkansas (naturais) duras e moles, mas ambas com granulação fina, e as de Índia (sintética) que apresentam granulação fina e média.

Princípios da Afiação:
Selecione uma pedra com forma e abrasividade adequada ao instrumento que pretende afiar;
Utilize uma pedra esterilizada se o instrumento a ser afiado estiver em uso;
Com o conhecimento da forma da lâmina do instrumento, estabeleça um ângulo correto entre a pedra e a superfície do instrumento. Este ângulo é idêntico ao do instrumento raspando a superfície radicular;
Mantenha uma empunhadura firme com a pedra e o instrumento. Isto assegura uma correta angulação no processo de afiação;
Evite pressão excessiva, pois isto poderá acarretar desgaste excessivo do instrumento;
Evite a formação de rebarbas, filamentos pequenos e finos do metal que se projetam a partir do ângulo de corte. As rebarbas são produzidas quando a direção do movimento de afiação se afasta em lugar de se aproximar bordo cortante;
Lubrifique a pedra durante a afiação para evitar a aglutinação da pedra com os resíduos do instrumento, diminuindo também o atrito. Lubrifique com o óleo indicado ou azeite as pedras Arkansas e Índia e com água as de Carborúndum;
Afie tão logo perceba que o instrumento esteja perdendo o corte, pois quanto menos afiado, maior será o desgaste necessário para avivar os ângulos e menor a vida útil do instrumento.

Ponta de Vídea ou Wídea:
São instrumentos compostos por um cabo e uma ponta ativa feita de um tipo de aço extremamente duro, a ponto de ser utilizado na indústria para cortar outros metais.
Estes instrumentos, podem ser utilizados na afiação do instrumento periodontal, com a principal finalidade de remover possíveis rebarbas remanescentes da afiação com pedras, e para dar acabamento no processo de afiação.
Devem ser utilizados com parcimônia, pois devido o seu poder de corte, acaba rapidamente com instrumento se empregado de forma exagerada, contínua ou com força em demasia.


Outros Procedimentos Básicos:

Placas Oclusais:
São dispositivos introduzidos por Karolyi, em 1901, com o objetivo de tratar as disfunções provocadas pelo briquismo.
Estão indicadas para inibir o ato de briquismo pela eliminação das interferências oclusais; evitar desgaste dental, preservando a dimensão vertical; provocar o relaxamento muscular, procurando normalizar o tônus muscular; restabelecer a dimensão vertical perdida; descruzar mordida anterior; diminuir a mobilidade dental e eliminar a dor e o desconforto associados com as Disfunções Têmporo – Mandibulares (DTM).
A confecção das placas oclusais deve seguir alguns requisitos, tais como:
- eliminar as interferências com um mínimo de abertura (máximo de 2 mm);
- manter a posição estável dos dentes quando se empregam tais dispositivos.
Basicamente podem ser divididas de acordo com a cobertura, podendo ser total (recobre todos os dentes) e parcial (apenas dentes anteriores ou apenas dentes posteriores.
Podem ser realizadas com acrílico termo – polimerizável ou com acrílico auto – polimerizável diretamente na boca. Sua instalação pode ser em maxila, mandíbula ou ambas as arcadas.

Tipos de Briquismo:
O Briquismo Excêntrico apresenta duplo fundo etiológico, isto é, tensão emocional e interferência oclusal. Estas interferências durante as excursões mandibulares, tanto protrusiva como em lateralidade, podem desenvolver o hábito do briquismo. Ocorre mais comumente à noite, durante o sono, embora seja observado durante o dia em alguns pacientes.
Quando dormimos de costas, durante o 1° sono, quando deglutimos, ao serrarmos os dentes, podemos oclui – los numa posição mais retrusiva, ou seja, em relação cêntrica. Se houver alguma interferência entre oclusão cêntrica e relação cêntrica, poderá ser desencadeado o bruxismo.
O Briquismo Cêntrico consiste no apertamento dos dentes, ocorrendo mais durante o dia. Normalmente associado a esforço físico, motivos de dor ou raiva. Este tipo de hábito é mais estável, mas também poderá ser acompanhado de um ligeiro movimento entre oclusão cêntrica, relação cêntrica e lateralidade.
As placas oclusais são também usadas em casos de pericoronarite ou hiperplasias gengivais que interferem na oclusão, trazendo desconforto ao paciente. Nestes casos, confeccionamos um “jig” nos dentes anteriores, com o intuito de manter as arcadas dentárias afastadas. Desta forma, aliviamos o traumatismo nos tecidos moles.


Contenções, Amarrias ou Splint:
Segundo o Glossário de Termos Periodônticos da American Academy of Periodontology (AAP, 1986), splint é um dispositivo destinado a estabilizar dentes com mobilidade. Podem ser confeccionadas antes ou após o procedimento periodontal. Em casos de dentes com excesso de mobilidade, a contenção auxilia a raspagem corono – radicular.
Contenção com brackets antes do procedimento de raspagem corono – radicular.

São classificados pelo tempo de permanência: provisórios, temporários, e permanentes. Podem ser confeccionadas antes ou depois do tratamento periodontal.
Entende – se por amarria ou contenção provisória o dispositivo que tem a finalidade de fixar um dente ou grupo de dentes por um período aproximado de três meses. Ou seja, tempo para observar se ocorreram melhoras após tratamento, mantendo o periodonto de sustentação em repouso. Podem ser feitas com fio ortodôntico 0,07 ou 0,10 e resina auto polimerizável; fio ortodôntico e resina termopolimerizável, fio de nylon no.100 e resina fotopolimerizável, somente em resina fotopolimerizável, com brackets, etc.

Contenções temporárias são as contenções que permanecem na boca por um período de tempo indeterminado. Por exemplo, em casos de contenções intra coronárias para fixar um determinado elemento dentário com pouca inserção óssea e que estaria condenado à exodontia se não fosse contido. Podem ser confeccionadas com fio ortodôntico e amálgama ou resina.

As contenções permanentes são próteses fixas que além de reabilitar, mantém dentes com pouca inserção, mas que contidos e apoiados em dentes com periodonto em melhores condições, podem permanecer na boca e exercer função estética e funcional.
As amarrias, ou contenções, ou splintagens, estão indicadas nos casos de mobilidade progressiva de dentes em conseqüência do aumento gradual da largura do ligamento periodontal, com altura reduzida do osso alveolar; e mobilidade dentária aumentada de um dente com altura óssea reduzida e largura normal do espaço periodontal. Neste caso, utilizaremos splint se a mobilidade dentária incomodar o paciente durante a mastigação.
Os princípios básicos que regem a confecção de uma amarria são:
- ter duas ou três direções (esquema de Armsterdan, 1959);
- localizada no terço médio dos dentes, logo após o ponto de contato;
- não interferir na oclusão e nem na margem gengival;
- ser estética;
- ter baixo custo; e
- de simples execução.
Consideramos a bateria labial como uma direção, caninos como uma segunda direção e pré molares e molares, uma terceira direção.
As amarrias seguem todos os princípios de confecção da prótese fixa, no tocante aos apoios pilares.

Terapia de Ajuste Oclusal:
Terapia de ajuste oclusal é toda medida tomada com a finalidade de normalizar e harmonizar a oclusão de pacientes que, por qualquer motivo apresentou uma força desproporcional ao limite de tolerância do periodonto de sustentação em suportar determinada pressão sobre suas estruturas.
Entende – se por trauma oclusal, a lesão ocorrida no aparelho de inserção em conseqüência da força oclusal excessiva.
As forças oclusais podem atuar sobre um dente ou grupo de dentes que esteja em contato pré - maturo; em associação com hábitos parafuncionais como apertar os dentes e o bruxismo; em conjunto com a perda ou migração dos dentes posteriores, acompanhada da separação gradual dos dentes anteriores (abertura em leque dos dentes anteriores, por perda de dimensão vertical).

Sinais e Sintomas do Trauma Oclusal: aparecem quando a magnitude da carga de oclusão for superior à capacidade do periodonto ao redor do dente de suportar e distribuir adequadamente as resultantes destas forças, sem alterar a posição e a estabilidade do dente envolvido. O dente pode apresentar mobilidade, dor, extrusão, abscessos, pericementite, perda de nitidez ou esfumaçamento da lâmina dura, aumento do espaço periodontal e reabsorção radicular.
As possíveis causas de interferência oclusal que podem predispor um trauma oclusal são: a má posição dentária nos arcos; migração dentária devido a severidade da doença periodontal; extrusão dentária e próteses fixas, restaurações e coroas unitárias com excesso de altura oclusal.
Em literatura, a lesão tecidual associada ao trauma de oclusal é dividida em primária e secundária.
A forma primária significa a reação tecidual (dano) que aparece ao redor de um dente com periodonto com altura óssea normal, enquanto que a secundária está relacionada com situações em que as forças oclusais causam lesão em um periodonto de altura reduzida.
A forma da lesão que ocorre tanto no trauma primário, como no secundário é idêntica. O que varia nos dois casos, é a magnitude da força. No trauma primário a força deverá ser de grande amplitude para poder lesar as estruturas periodontais que se acham em altura normal, enquanto que no trauma secundário, as forças oclusais habituais poderão ser lesivas ao periodonto, devido ao fato de que este se encontra com suas estruturas reduzidas, ou seja com pouco suporte.

Formas de Detecção da Interferência Oclusal:
A interferência oclusal pode ser detectada de forma digital, através de cera para oclusão ou papel carbono.
A forma digital é feita através dos dedos polegar e indicador que são colocados na face vestibular dos últimos dentes da arcada superior e correm em direção dos dentes anteriores enquanto o paciente oclui com certa pressão batendo os dentes. Quando houver uma interferência, o dente envolvido irá se deslocar de forma mais saliente do que os demais. Este método somente detecta o dente que se acha envolvido no processo, não determinando com exatidão qual local e face que está em trauma.
A cera de oclusão mostra o local onde está havendo a interferência através de perfurações da cera disposta sobre o plano oclusal (pode ser colocada na arcada superior ou inferior).
O papel carbono, método mais comum de tomada de oclusão, mostra em cor mais intensa e nítida as superfícies envolvidas.
Detecção do contato prematuro
O ajuste oclusal deve ser realizado por profissionais especializados no assunto, dado a responsabilidade em se remover estruturas dentárias.

Movimentação Ortodôntica em Dentes com Envolvimento Periodontal:
Este tratamento foi idealizado para pacientes que tiveram doença periodontal avançada, não sendo executado em crianças e adolescentes, mas sim em indivíduos adultos.
Esta forma de tratamento é realizado somente após o tratamento periodontal, ou seja, somente em situações de periodonto reduzido, porém, sadio.
A combinação de inflamação, forças ortodônticas e trauma oclusal pode acelerar a destruição dos tecidos periodontais, daí a necessidade de realizarmos um tratamento adequado sem conseqüente deterioração periodontal. Isto implica em se dar um grande ênfase nas instruções de higiene oral, no planejamento da construção do aparelho ortodôntico e em revisões periódicas durante o tratamento.
Os aparelhos ortodônticos utilizados na terapia periodontal, são aparelhos simples, de fácil confecção, que são utilizados para a movimentação de dentes que sofreram migração devido a doença periodontal, sendo indicados nos casos de:
- sobremordida invasiva ou oclusão penetrante com trauma nos tecidos gengivais;
- em protrusão maxilar extrema;
- mordida cruzada anterior;
- mau posicionamento dentário;
- dentes unitários extruídos;
- extrusão ortodôntica (erupção forçada).
As modificações oclusais obtidas através da terapia ortodôntica devem sempre ser mantidas através de contenções temporárias, caso contrário ocorrerá a possibilidade de nova migração dentária.

REAVALIAÇÃO:
O sucesso do tratamento periodontal está diretamente relacionado com a resposta tecidual frente às várias técnicas utilizadas e a cooperação do paciente. A reavaliação do tratamento após os procedimentos básicos é um importante componente do plano de tratamento e não pode ser separada dele. A reavaliação é feita após um determinado tempo, suficiente para permitir a máxima resposta tecidual.
O objetivo do tratamento periodontal aplicado consiste em verificar o grau de resolução da inflamação gengival e conseqüente eliminação do sangramento; redução da profundidade do sulco, devido a diminuição do edema inflamatório; redução da mobilidade devido a melhora do nível de inserção; e melhora da higiene oral – cooperação do paciente.
No processo de reavaliação podemos encontrar três tipos de pacientes:
Tipo1. pacientes com padrão adequado de higiene oral, mas apresentam na sondagem algumas áreas onde não conseguimos reduzir a profundidade de sulco e nem a mobilidade dentária. Nestes pacientes poderemos executar novamente a raspagem e aplainamento radicular (em bolsas até 4 mm), ou realizar uma complementação cirúrgica (bolsas com profundidade superior a 5 mm), visando obter acesso às superfícies radiculares nas quais não houve total remoção da placa e cálculo sub gengival.
Estes pacientes, caso sejam portadores de doenças sistêmicas ou de distúrbios que possam causar transtornos para a execução cirúrgica, devem ser submeter a exames e consulta por profissional da área médica e que acompanha a doença do paciente.
Tipo 2. pacientes com padrão correto de higiene oral, sem inflamação gengival ou ausência de sangramento à sondagem; profundidade de sulco diminuída acentuadamente; com mobilidade diminuída e com nível de inserção clínica melhorado. Em tais pacientes não há necessidade de complementação cirúrgica, mesmo em áreas em que ainda persistam sulcos profundos em pequenas áreas, visto que a doença está desativada. Nestes casos, passamos direto para os procedimentos de manutenção continuada, salvo se existir algum tipo de terapia oclusal.
Tipo 3. pacientes como no exemplo anterior, só que não ocorre a cooperação do mesmo em relação á manutenção do tratamento executado, por meio da higiene oral, ou por falta de habilidade do mesmo, ou porque apresentam dificuldades em se motivar. Nestes casos não realizamos intervenção cirúrgica, devendo alerta – lo de que se ele não fizer uma manutenção continuada em nível de consultório, todo o tratamento estará fadado ao insucesso, pois poderá haver a recidiva da doença por re - colonização dos patógenos presentes na placa bacteriana.
A reavaliação implica em um novo exame clínico, com marcações de bolsas, retrações, perdas de inserção, ausência de sangramento e diminuição da mobilidade.

TERAPIA PERIODONTAL DE SUPORTE:
Implica na necessidade básica dos procedimentos terapêuticos de suporte para que os pacientes, através de esforços próprios, possam controlar a infecção periodontal.
Experiências clínicas sobre os efeitos a longo prazo dos tratamentos da periodontite tem demonstrado claramente que uma cuidadosa manutenção periodontal pós – terapêutica é parte integrante do tratamento e se constitui, talvez, na única forma de garantir por longo período os efeitos benéficos da terapia aplicada. Vários estudos clínicos longitudinais ressaltam o papel decisivo da terapia periodontal de suporte na manutenção da saúde periodontal obtida.
O grau de sucesso da terapia depende do período na qual a formação da placa supra e sub gengival é evitada pelo controle mecânico da mesma (o controle de placa mal sucedido resulta em perda adicional de inserção) e da manutenção da terapia aplicada e do controle de placa realizada pelo próprio paciente (objetivo muito difícil de ser conseguido).
Quando iniciar a manutenção?
Westfelt (1983) preconiza consultas de revisão, que incluem limpeza profissional a cada duas semanas, seguidas de um programa de manutenção com profilaxia a cada três meses.
Knowles (1979) e Ramfjörd (1987) acreditam que a manutenção deve iniciar através de limpeza profissional semanalmente, durante um período de quatro semanas de cicatrização, seguido pela manutenção a cada três meses.
Deve – se ressaltar que o controle de placa feito pelo próprio paciente durante a fase de cicatrização é muito importante para o sucesso do tratamento periodontal.
Na fase de manutenção a assistência profissional em intervalos regulares se faz necessária para:
renovar a motivação e as instruções de higiene oral;
eliminar o cálculo e outros fatores retentores de placa;
realização de polimento e aplicação tópica de flúor.
Com isto, a manutenção objetiva o controle da placa bacteriana e
sua eliminação por completo por um longo período de tempo; manter o nível de inserção por um longo período de tempo, mesmo em pacientes cuja higiene oral não é perfeita.
Rotina Prática:
exame e avaliação: para avaliar as condições periodontais e o padrão de controle de placa;
tratamento de apoio, quando necessário: utilizado para informação e motivação do paciente, fornecer instrução sobre métodos de controle de placa e realizar raspagem e polimento.
Exame e Avaliação:
- condições periodontais:
inflamação gengival (sangramento)
perda de tecido de periodontal de suporte (retração + profundidade de bolsa)
envolvimento de furca e outras situações especiais
alteração de mobilidade dentária
exame radiográfico
- padrão de controle de placa:
registro de placa residual
fatores retentivos
escovação traumática
Tratamento de Apoio:
informação e reforço da motivação
instrução sobre controle de placa (trauma auto – infligido por escovação)
raspagem e limpeza dentária pelo profissional
utilização de drogas (clorexidina, antibióticos e outras drogas antimicrobianas, irrigação de bolsa, dispositivos de liberação lenta).

Fatores que Determinam e Recorrência da Doença Periodontal:
São dois os fatores determinantes. Um deles é quando a manutenção é deficiente, ocorrendo a recidiva generalizada; o outro, é quando ocorre o fracasso do controle de placa em uma determinada área ocasionando uma recidiva localizada.

Freqüência das Consultas de Manutenção:
As consultas de manutenção são determinadas nível de controle de placa pelo paciente; grau de compreensão e conhecimento do paciente; velocidade de formação e amadurecimento da placa; resistência à infecção produzida pela placa; variação dos fatores de retenção de placa; estado de saúde do paciente após a terapia periodontal; grau de destruição periodontal / idade do paciente; dentes com pouco suporte periodontal mesmo após o termino do tratamento com sucesso e hábitos oclusais. Estas consultas, baseadas no exposto, poderão ser mensais, tri ou quadri mensais, semestrais ou anuais.
Comentário: a fase de manutenção da terapia aplicada é o momento exato de avaliar a capacidade do profissional no sentido de motivar seu paciente em conservar e valorizar o tratamento aplicado. Nesta etapa, devemos re – empregar todos os princípios de motivação e prevenção, demonstrando desta forma, interesse pela situação do paciente.
A correta manutenção é o mais importante fator de sucesso da terapia periodontal aplicada.



ANEXO I



CLASSIFICAÇÃO DAS DOENÇAS PERIODONTAIS
VERSÃO ORIGINAL – AAP,1999


Tipo I – Doenças Gengivais
A. Doenças gengivais induzidas por placa bacteriana
1. Gengivite associada somente à placa bacteriana
a. sem influência de fatores locais
b. sob influência de fatores locais (v. VII A)
2. Doenças gengivais modificadas por fatores sistêmicos
a. associadas ao sistema endocrinológico
1. gengivite associada à puberdade
2. gengivite associada ao ciclo menstrual
3. associada à gravidez
a. gengivite gravídica
b. granuloma gravídico
4. gengivite associada ao diabetes mellitus
3. Doenças gengivais alteradas por medicamentos
a. doenças gengivais alteradas por medicamentos
1. hipertrofias gengivais ocasionadas por drogas
2. gengivites alteradas por drogas
a. gengivite alterada por uso de contraceptivos
b. outras
4. Doenças gengivais influenciadas por deficiências nutricionais
a. gengivite por deficiência de ácido ascórbico
b. outras

B. Lesões gengivais não induzidas por placa bacteriana
1. Doenças gengivais de origem bacteriana específica
a. lesões por Neisseria gonorrhea
b. lesões por Treponema pallidum
c. lesões por espécies de streptococcus
d. outras
2. Doenças gengivais de origem viral
a. infecções pelo herpes – vírus
1. gengivo – estomatite herpética aguda primária
2. herpes gengival recorrente
3.infecções por varicela – zoster
b. outras
3. Doenças gengivais de origem fúngica
a. infecções por Cândida
1. candidíase gengival generalizada
b. eritema gengival linear
c. histoplasmose
d. outras
4. Lesões gengivais de origem genética
a. fibromatose gengival hereditária
b. fibromatose gengival idiopática
c. outras
5. Manifestações gengivais de alterações sistêmicas
a. patologias muco cutâneas
1. líquen plano
2. penfigóide cicatricial
3. pênfigo vulgar
4. eritema multiforme
5. lúpus eritematoso
6. outras
b. reações alérgicas
1. materiais restauradores
a. mercúrio
b. níquel
c. acrílico
d. outros
2. alergias a:
a. dentifrício / cremes dentais
b. irrigadores
c. aditivos de goma de mascar
d. tintura de fios de sutura
e. outros
6. Lesões traumáticas (factícias, iatrogênicas e acidentais)
a. químicas
b. físicas
c. térmicas
7. Reações a corpo estranho
8. Inespecíficas

Tipo II – Periodontite Crônica
A. Localizada
B. Generalizada

Tipo III – Periodontite Agressiva
A. Localizada
B. Generalizada

Tipo IV – Periodontite como manifestações de doenças sistêmicas
a. associada a distúrbios hematológicos
1. neutropenia adquirida
2. leucemia
3. outros
b. associada a distúrbios hereditários
1. neutropenia cíclica familiar
2. Síndrome de Down
3. Síndromes de deficiência da adesão de leucócitos
4. Síndrome de Papilon – Lefrève
5. Síndrome de Chediak – Higashi
6. Síndromes histiocíticas
7. doença do armazenamento de glicogênio
8. Agranulocitose genética infantil
9. Síndrome de Cohen
10. Síndrome de Ehlers – Danlos (IV e VIII)
11. Hipofosfatasia
12. Outros
c. inespecífica

Tipo V – Doenças periodontais necrosantes
a. gengivite ulcerativa – necrosante
b. periodontite ulcerativa – necrosante

Tipo VI – Abscessos do periodonto
a. abscesso gengival
b. abscesso periodontal
c. abscesso pericoronário

Tipo VII – Periodontite associada a lesões endodônticas
a. lesões endoperiodontais

TIPO VIII – Deformidades e anomalias de desenvolvimento ou adquiridas
a. situações dentárias localizadas que modificam ou predispõem às doenças gengivais e periodontais induzidas por placa
1. anatomia dental
2. posicionamento dental
3. fissuras ou ranhuras de esmalte
4. fissuras e fraturas radiculares
5. reabsorções cementárias ou defeitos do cemento
b. deformidades mucogengivais e anomalias ao redor dos dentes
1. recessões gengivais
2. faixa estreita / ausência de gengiva inserida
3. vestíbulo raso
4. freio ou inserções musculares próximos à margem gengival
5. excesso de tecido gengival
a. falsa bolsa
b. margem gengival inconsistente
c. exposição gengival excessiva
d. hipertrofia gengival (drogas, hereditária e idiopáticas)
6. pigmentação anômala
c. deformidades mucogengivais e anomalias de rebordos alveolares desdentados
1. reabsorção vertical / horizontal
2. insuficiência de tecido gengival
3. hipertrofia gengival
4. freio / inserção muscular anômala
5. vestíbulo raso
d. trauma oclusal
1. trauma oclusal primário
2. trauma oclusal secundário

Comentário: esta atual classificação procurou abranger todas as possíveis modificações / alterações – patológicas / fisiológicas que podem ocorrer nos tecidos que circundam e suportam os dentes. Com isto, devido a sua abrangência, tornou – se complexa e de difícil assimilação, embora apresente de maneira clara situações que antes eram ignoradas como periodontais, embora ocorressem no periodonto.
Neste trabalho, procuramos informar aos leitores as características de doenças decorrentes do principal patógeno, ou seja, a placa bacteriana. Podemos definir os fatores modificadores da doença periodontal em transitórios, temporários e permanentes.
Transitórios: avitaminoses, desnutrição;
Temporários: gravidez, puberdade;
Permanentes: doenças endócrinas, hematológicas, HIV.
Importante lembrar que com esta nova classificação, a Periodontia fica inserida num contexto global, multidisciplinar, onde muitas vezes a função do especialista ou do clínico dedicado à periodontia será limitada a indicar especialistas de outras áreas odontológicas e médicas para a resolução do problema apresentado.
Também deve – se alertar que nesta nova classificação, nem todas as condições apresentadas significam que sejam passíveis de tratamento, como por exemplo, pigmentações gengivais (melanina). Como vimos no início, nada mais é do que uma variação de normalidade.
Em doenças auto – imunes como pênfigo, eritema multiforme, por exemplo, atuaremos de forma paliativa, sempre de acordo com a orientação médica. O mesmo ocorre nas doenças auto – limitantes (gengivo – estomatite herpética aguda primária)
Esta nova classificação poderá a princípio causar estranheza ou confusão, uma vez que se torna repetitiva. Em casos doenças classificadas como abscesso, cabe lembra que o abscesso gengival é causado por uma reação de corpo estranho.
Alterações hormonais como na época de gestação só ocorrem se houver uma gengivite crônica pré – existente. Ou seja, ocorre um agravamento das condições clínicas por atuação hormonal.
Pacientes diabéticos demonstram uma maior predisposição de agravamento do quadro periodontal e estão mais propensos a quadro infecciosos/inflamatórios.
Devido ao fato de que muitas alterações relacionadas são de difícil aparecimento nos consultórios e por conseqüência, difícil diagnóstico, cabe aos profissionais estarem atentos a qualquer alteração das condições de normalidade, por mais insignificantes que sejam ou aparentem ser.


ANEXO II

CASOS CLÍNICOS DE DOENÇAS GENGIVAIS E ASSOCIADAS A DOENÇAS SISTÊMICAS COM MAIOR FREQÜÊNCIA EM CONSULTÓRIO

Neste capítulo, não iremos abranger as doenças crônicas (gengivite e periodontite) uma vez que as mesmas são tratadas em capítulos anteriores.
Doenças Agudas
São doenças que causam dor ao paciente, que muitas vezes necessita de atendimento emergencial. São doenças em que devemos debelar a fase aguda antes da intervenção.
São doenças que se instalam de forma repentina e em curto espaço de tempo. Apresentam os sinais clássicos da inflamação aguda: tumor, rubor, calor e dor.
- Gengivite Ulcero - Necrosante (gengivite ulcerativa necrosante aguda – GUNA) e Periodontite Ulcero – Necrosante (periodontite decorrente da guna)

É o processo de agudização de uma gengivite crônica pré – existente. Relacionada com estresse físico e emocional, apresenta como característica clínica, a necrose das papilas e margem gengival, dor, sangramento espontâneo, halitose, pseudo - membrana branco amarelada, acompanhada de eritema linear. A pseudo – membrana é o epitélio gengival necrosado. A necrose pode causar a destruição das papilas interdentais. Pode apresentar recidivas.

O tratamento na primeira fase consiste em realizar bochechos com água morna associada a agentes oxidantes (H2O2 – 10 vol.); escovação de forma aprimorada e cuidadosa; alimentação nutritiva e se possível combater o estresse físico e emocional.
Depois de debelada a fase aguda (caracteriza – se pela dor), inicia – se os procedimentos de raspagem e alisamento corono radicular. Em casos de destruição exagerada de tecidos, recomenda – se plastia gengival.
A Periodontite Ulcerativa Necrosante pode se manifestar na forma aguda e na forma crônica. A mais comum de se observar é a do tipo crônico. A Gengivite Ulcero Necrosante quando não tratada poderá entrar em estágio sub – clínico, sem sintomatologia, porém o processo de destruição continuará, mesmo que lentamente, na região das papilas. Com a evolução da gengivite, acaba por ocorrer a destruição dos tecidos de sustentação. Assim como nas periodontites crônicas e agressivas, pode ocorrer a exposição radicular, pela perda de inserção.
A forma aguda costuma se manifestar em pacientes imuno - deprimidos (portadores de AIDS, por exemplo). Nestes casos, além da exposição radicular, poderá ocorrer exposição de tecidos ósseos.
As periodontites ulcerativas necrosantes não aparecem com freqüência.

- Gengivo – Estomatite Herpética Aguda Primária (GEHA).
Doença causada por Herpes – vírus (Simplex), com manifestação em crianças de baixa idade, e com ciclo auto limitante variável de 7 a 21 dias.
Atinge todas as mucosas da cavidade oral e gastro - faríngea. Apresenta em forma de lesões circulares com borda elevada e centro em depressão com epitélio branco amarelado (necrose). Extremamente dolorida, o paciente apresenta dificuldade de fala e de deglutição. Apresenta sialorréia, língua saburrosa, halitose e a gengiva pode apresentar – se inflamada e com sangramento antes mesmo do aparecimento das lesões. Por ser uma doença virótica, o tratamento é paliativo, com analgésicos, anti – térmicos e antibióticos em caso de complicações sistêmicas como enfartamento ganglionar, por exemplo. Utilizar anti – sépticos tópicos como violeta – genciana (1:1000) sobre as lesões ajuda a diminuir a sensibilidade. A utilização de medicamentos anti – viróticos deverá ser prescrito por médicos. A alimentação deverá ser líquida, muito nutritiva e fornecida à temperatura ambiente.

- Abscesso Gengival.
É a resposta do organismo frente à presença de um corpo estranho na área de sulco gengival. Apresenta dor pulsátil, localizada e inchaço localizado na área afetada. Após a remoção do corpo estranho, ocorre a remissão dos sinais e sintomas.
Abscesso gengival

- Abscesso Periodontal.
Coleção purulenta localizada no periodonto de sustentação em pacientes com doença periodontal. Localizado geralmente no terço médio da raiz. Dor intensa difusa, pode causar mobilidade dental. Ocorre após raspagens corono radiculares que deixam remanescentes de cálculo, placa e cemento contaminados. Com o fechamento da luz da bolsa, a via de drenagem é interrompida. Bolsas periodontais sinuosas podem levar ao surgimento deste abscesso. Provoca destruição óssea intensa. O tratamento inicial consiste em reabrir a entrada da bolsa através de um explorador. Caso não ocorra a drenagem via entrada da bolsa, esta é feita através de incisão cirúrgica, preferencialmente no ponto de flutuação. Cobertura antibiótica pode se fazer necessária. Após a drenagem e alívio dos sintomas inicia – se o procedimento periodontal necessário.

- Pericoronarite.
Manifesta – se durante a erupção dos terceiros molares. Com a erupção, ocorre uma gengivite por “esgarçamento” tecidual. Associado com a dificuldade de higienização, ocorre no local o acúmulo de placa e resíduos alimentares que irão exacerbar a gengivite já existente. Ocorrerá edema, aumento do volume gengival, e esse tecido sofrerá maceração por mastigação, desencadeando a pericoronarite. O paciente apresenta dificuldade de abertura e fechamento da boca (trismo), a dor é intensa e irradiada. Deve-se limpar a região com solução salina morna e soluções oxidantes; realizar ligeira higienização da região. Após a melhora do quadro, podemos optar pela remoção do capuz que se forma sobre o dente (pericoronário), ou optar pela remoção do terceiro molar, caso o espaço para erupção seja insuficiente.

Doenças Gengivais Modificadas por Fatores Sistêmicos.
- Gengivite da Puberdade.
Ocorre em fase de grandes alterações hormonais, onde a criança passa para a fase adulta, associada com a displicência de cuidados higiênicos. Trata – se de uma gengivite crônica, porém com aspecto mais acentuado. O tratamento está relacionado com medidas de higiene oral e raspagem.

- Gengivite Gravídica.
É considerado um fator modificador temporário. A gestante pode apresentar sangramento intensificado, exacerbação tecidual com crescimento. A resposta exagerada da gengiva, frente aos hormônios, poderá levar a um crescimento exagerado, característico do tumor gravídico ou granuloma piogênico. Medidas profiláticas normalmente levam a bom termo, sendo que após o parto a agressividade apresentada diminui e a paciente volta apresentar os aspectos clínicos da periodontite crônica. Nos casos de tumores gravídicos, estes deverão ser removidos durante o período gestacional somente em casos de desconforto às pacientes. Também nestes casos, após o parto os tumores diminuem bastante de tamanho. A cirurgia destes tumores deverá ser realizada por profissionais com experiência nestes casos, uma vez que sangramentos intensos costumam ocorrer.

- Pacientes diabéticos.
São pacientes que apresentam de forma permanente deficiência no metabolismo da glicose por insuficiência pancreática em produzir insulina. Existem mais comumente duas formas de diabetes. A diabete tipo I, ou juvenil (insulino dependente) e a diabete tipo II ou diabete da senilidade (podendo ou não ser insulino dependente).
O paciente diabético é um paciente com maior propensão ao desenvolvimento de infecção, ou agravamento de quadros de infecção, devido à acidose tecidual. Apresentam menor resistência capilar.
Mesmo pacientes diabéticos sob rigoroso controle apresentam maior incidência e gravidade de doença periodontal.
Estes pacientes costumam relatar e apresentar secura bucal, fissura epitelial, hálito cetônico. A presença de abscessos gengivais e periodontais pode ser uma das manifestações bucais do diabete mellitus.
Pacientes absolutamente controlados podem ser tratados desde que estejam sob cobertura antibiótica profilática. Porém, em virtude da fragilidade capilar é recomendado que as intervenções atinjam menor número de dentes por sessão. Avaliação clínica médica deverá sempre ser solicitada.

- Pacientes anêmicos.
A anemia é definida como uma diminuição de glóbulos vermelhos no sangue, diminuição da concentração de hemoglobina, podendo ser resultado de uma perda excessiva de sangue, diminuição da produção ou aumento da destruição dos glóbulos vermelhos. Os pacientes podem apresentar sintomas de fraqueza, tonteira, dispnéia com esforço leve, relatando cansar – se facilmente. As alterações bucais são observadas tanto nas anemias por deficiência como nas anemias hemolíticas, embora mais comum nas primeiras. A cor das mucosas normalmente encontra – se empalidecida e a língua apresenta aspecto brilhante com a atrofia das papilas linguais. Normalmente em pacientes com anemia ferropriva, depois de restabelecidos os valores sanguíneos normais, são considerados pacientes de baixo risco. Porém sempre deverão estar sob intenso acompanhamento médico. Demais tipos de anemia (deficiência de vitamina B12; deficiência de ácido fólico e anemia hemolítica) são considerados de médio a alto risco.
Língua lisa com papilas atróficas e membranas e mucosas pálidas são características de anemia
Pacientes anêmicos tendem a sangramento espontâneo

- Pacientes que fazem uso de: drogas anticonvulsivantes, antidepressivos, imunossupressoras, sais contra hipertensão, etc.
Pacientes que utilizam determinadas drogas podem apresentar como principal característica o crescimento gengival acentuado. Este crescimento dificulta o processo de higienização e conseqüentemente o agravamento do caso. Estes pacientes são constantemente submetidos à plastias gengivais, em casos de não haver a possibilidade de se modificar o sal da droga utilizada. Normalmente existe certa relutância médica em modificar a medicação destes pacientes.
As drogas causam o crescimento dos tecidos, porém sem aspecto acentuado de inflamação.

- Respiradores bucais. (fator modificante local)
Estes pacientes apresentam como característica, alteração gengival localizada na região de bateria labial, enquanto que poucas alterações são vistas nos dentes posteriores. Nestes pacientes, as medidas de higiene oral devem ser instituídas de forma intensiva; observar postura labial e procurar auxílio de fonoaudiólogos também ajuda na melhora da situação.